司法部、國家醫(yī)療保障局負責人就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》答記者問：

2021年1月15日，國務院總理李克強簽署第735號國務院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），《條例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、國家醫(yī)療保障局負責人就《條例》的有關問題回答了記者提問。

問：請簡要介紹一下《條例》的出臺背景。

答：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權限、程序、處罰標準?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。

問：《條例》的適用范圍包括哪些？

答：《條例》第二條規(guī)定“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。”第四十九條規(guī)定“職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督?！睋耍踞t(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助參照本《條例》；居民大病保險資金按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

問：《條例》對基金使用各相關主體提了哪些要求？

答：《條例》明確了基金使用相關主體的職責，包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門應當依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經辦機構建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，規(guī)范服務協(xié)議管理。三是定點醫(yī)藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務，保管有關資料、傳送數(shù)據和報告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

問：《條例》在健全監(jiān)督體制、強化監(jiān)管措施方面，作了哪些規(guī)定？

答：一是構建政府和醫(yī)療保障等行政部門的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結合的監(jiān)督體制，暢通社會監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調、案件移送等監(jiān)管合作機制。三是要求國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。

問：對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規(guī)定？

答：《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。

一是對醫(yī)療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫(yī)藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務；對定點醫(yī)藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫(yī)藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務、解除服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業(yè)、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費用聯(lián)網結算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

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