醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

□醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼

□預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)

中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)碼

□醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織

社會(huì)團(tuán)體法人登記證號(hào)碼：

機(jī)構(gòu)地址

法定代表人

聯(lián)系電話

郵政編碼

機(jī)構(gòu)一般

情況

提交材料

目錄

（附后）

1.醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)信息登記表；

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，中華人民共和國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證或社會(huì)團(tuán)體法人登記證書(shū)副本復(fù)印件；

3.擬成立的醫(yī)師定期考核領(lǐng)導(dǎo)小組組織框架、成員名單及個(gè)人簡(jiǎn)歷；

4.醫(yī)師定期考核工作制度和具體實(shí)施方案；

5.省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

單位意見(jiàn)

單位（蓋章）

法定代表人（簽字）:                                                    

年  月   日

深圳市醫(yī)師定期考核委員會(huì)意見(jiàn)

衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)

（蓋章）

（蓋章）

年 月 日

年 月 日