麻醉醫(yī)師再授權表

2014-10-17 14:51 　來源：醫(yī)學教育網　　打印 | 收藏 |

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麻醉醫(yī)師再授權表：

醫(yī) 師基本信息	姓名		性別
	專業(yè)技術職務及時間
	醫(yī)師資格證書號碼
	醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼
	本次評價醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)開始時間：年月
	執(zhí)業(yè)注冊所在醫(yī)療機構名稱：
	醫(yī)師所屬分級級別：
評價信息	評價周期：年月至年月
	評價完成時間：年月日
評價意見	工作成績	完成工作數量 □合格 □不合格完成工作質量 □合格 □不合格其他評價小組：年月日

評
價
結
果

對工作成績和職業(yè)道德的復核意見： □同意 □不同意

評價結論： □合格 □不合格

醫(yī)務科（公章）
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