簡(jiǎn)要病史:女性,35歲。被發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙伴嘔吐1小時(shí)急診入院。嘔吐物有大蒜氣味。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:近期有無(wú)精神和行為異常,有無(wú)大量飲酒,有無(wú)接觸毒物及服用特殊藥物。 | | 1分 |
(2)周?chē)h(huán)境:有無(wú)藥物、空藥瓶、遺書(shū)。 | | 1分 |
(3)意識(shí)障礙:程度、發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況。 | | 2分 |
(4)嘔吐:次數(shù)、量,嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系,有無(wú)惡心,是否為噴射狀嘔吐,嘔吐物的性狀及有無(wú)其他氣味。 | | 2分 |
(5)伴隨癥狀:有無(wú)流涎、多汗、腹瀉,有無(wú)肌肉震顫,有無(wú)大小便失禁,有無(wú)頭部受傷。 | | 1分 |
(6)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:血常規(guī)、肝腎功能、血糖、留血或嘔吐物送毒理檢查。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)阿托品、膽堿酯復(fù)活藥治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)心腦血管疾病、肝腎疾病、糖尿病病史。有無(wú)外傷史,生活狀況,有無(wú)煙酒嗜好。有無(wú)精神疾病病史。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 | | 1分 |