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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復習指導之鼻衄:
鼻衄即鼻出血,是常見的一種病癥。主要由于肺、胃、肝火熱偏盛,迫血妄行,以致血溢清道,從鼻孔流出而成鼻衄,亦有少數由腎精虧虛或氣虛不攝所致者。
鼻衄的病因與診斷
鼻衄是臨床常見的癥狀之一,俗稱鼻出血??捎杀遣考膊∫?,也可由全身疾病所致。鼻出血多為單側,少數情況下可出現雙側鼻出血;出血量多少不一,輕者僅為涕中帶血,重者可引起失血性休克,反復鼻出血可導致貧血。
病因
引起鼻衄的原因很多,可因鼻腔本身疾病引起,也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。
一、局部原因
1、鼻部損傷:機械性創(chuàng)傷如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等,是引起鼻出血常見的原因;氣壓性損傷在高空飛行、潛水過程中,如果鼻竇內外的氣壓差突然變化過大,會使鼻腔鼻竇內黏膜血管擴張破裂出血;放療性損傷頭頸部放療期間及放療后,鼻黏膜發(fā)生充血水腫,或上皮脫落,也可出現鼻出血。
2、鼻中隔偏曲多發(fā)生在骨嵴或骨棘(矩狀突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,該處黏膜較薄,空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變,故黏膜變得干燥,以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者,由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落,可引起反復鼻出血。
3、鼻部炎癥:鼻部非特異性炎癥急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血,出血量一般不多;鼻部特異性感染結核、狼瘡、梅毒、麻風和白喉等特異性感染,因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。
4、鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。
5、鼻腔異物常見于兒童,多為單側鼻出血,因鼻腔異物長期存留于鼻腔內,可致鼻腔黏膜糜爛出血。動物性鼻腔異物,如水蛭等,可引起反復大量鼻出血。
二、全身原因
1、出血性疾病及血液?。貉鼙诮Y構和功能缺陷性疾病如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等;血小板數量或機能障礙性疾病如原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等;凝血因子障礙性疾病如各型血友病、維生素K缺乏癥等;血液的自身抗凝作用過強如抗凝劑使用不當、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質,或纖維蛋白溶解過度或加快,如彌漫性血管內凝血等。
2、急性發(fā)熱性傳染病如上感、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害,鼻黏膜充血、腫脹及干燥,以致毛細血管破裂出血。一般情況下出血量較少,多發(fā)生于發(fā)熱期,且出血部位多位于鼻腔前部。
3、心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕汉蛣用}硬化高血壓和動脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基礎。血壓增高,特別是在便秘、用力過猛或情緒激動時,可使鼻血管破裂,造成鼻出血。另外,打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經鼻呼吸或鼻腔按摩,也是鼻出血反復和難以控制的因素;靜脈壓增高肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病,可致上腔靜脈高壓,這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血,當患者劇烈咳嗽或其他誘因,血管則可破裂出血,出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。
4、其他全身性疾病妊娠、絕經前期、絕經期均可引起鼻出血,可能與毛細血管脆性增加有關。嚴重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒癥也可引起鼻出血。鼻出血可以是風濕熱的早期表現之一。
診斷
1、詳細詢問病史及出血情況,確認出血源于鼻腔或相鄰組織,排除咯血和嘔血。
2、確定出血部位,結合前鼻鏡、鼻內鏡及/或CT、MRI檢查,判斷出現部位。
3、血常規(guī)檢查,對于出血量較大及懷疑為血液病的患者必不可少。對應用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的患者,需要檢查出凝血功能。
4、估計出血量,評估患者當前循環(huán)系統(tǒng)狀況,有無出血性休克,必要時尚須與相關科室會診。醫(yī)'學教育網|整理根據每次出血情況及發(fā)作次數、患者的血壓、脈搏、一般情況及實驗室檢查來綜合判斷出血量。失血量達500ml時,可出現頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀;失血量達500ml~1000ml時可出現出汗、血壓下降、脈速而無力;若收縮壓低于80mmHg,則提示血容量已損失約1/4。
5、排查全身性疾患。
鑒別診斷
1、咯血
為喉、氣管、支氣管及肺部出血后,血液經口腔咯出,常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺膿腫及心臟病導致的肺淤血等??筛鶕颊呒韧∈?、體征及輔助檢查鑒別。
2、嘔血
嘔血是上消化道出血的主要表現之一,當大量嘔血時,血液可從口腔及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他癥狀,全身查體可有陽性體征,可予以鑒別。
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