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消化性潰瘍

消化性潰瘍（PU）：胃潰瘍（GU）

十二指腸潰瘍（DU）

潰瘍的形成——與胃酸和胃蛋白酶的消化有關

潰瘍的黏膜缺損——超過黏膜肌層

發(fā)病男性>女性

十二指腸潰瘍>胃潰瘍

十二指腸潰瘍多見于青壯年人

胃潰瘍多見于中老年人

病因與發(fā)病機制

1.幽門螺桿菌（Hp）感染→主要病因

2.藥物因素：非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗腫瘤藥、腎上腺皮質激素。NSAID直接穿過胃黏膜屏障→H+反彌散→抑制環(huán)氧化酶活性→抑制內源性前列腺素的合成與分泌→削弱胃黏膜的保護機制

3.胃酸及胃蛋白酶分泌增多→DU，重要因素、必要條件

4.神經精神因素

5.其他因素：遺傳、環(huán)境、吸煙、嗜酒、飲濃茶、過食辛辣食物、暴飲暴食及飲食不規(guī)律均可誘發(fā)潰瘍

病理

潰瘍可以單發(fā)，也可以多發(fā)

潰瘍邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲岀物

GU——胃角、胃竇小彎

DU——球部，前壁比較常見，直徑多<1cm

特殊類型的消化性潰瘍

1.無癥狀型潰瘍：胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，老年人多見。

2.復合性潰瘍：胃+十二指腸

3.幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門孔2cm以內的潰瘍稱為幽門管潰瘍，一般呈高胃酸分泌，常缺乏典型的周期性和節(jié)律性疼痛，表現(xiàn)為餐后立即出現(xiàn)中上腹劇烈疼痛，應用抗酸藥可部分緩解，易并發(fā)幽門痙攣、幽門狹窄及出血，內科治療效果較差。

4.球后潰瘍：十二指腸球部以下，夜間痛及背部放射痛常見，易并發(fā)出血，內科治療效果差。

5.難治性潰瘍：DU正規(guī)治療8周或GU正規(guī)治療12周后，經內鏡檢查確定未愈合的潰瘍和（或）愈合緩慢、復發(fā)頻繁的潰瘍。

6.巨大潰瘍：直徑>2cm的潰瘍，對藥物治療反應較差，愈合時間較長，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

7.老年人消化性潰瘍：年齡>65歲的消化性潰瘍患者，臨床表現(xiàn)多不典型，潰瘍常較大，易并發(fā)出血，應與胃癌鑒別。

并發(fā)癥

1.出血：消化性潰瘍是上血最常見的病因，DU>GU

2.穿孔：DU>GU，突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛

診斷=腹膜刺激征陽性+膈下游離氣體

3.幽門梗阻：DU、幽門管潰瘍。嘔吐物含有發(fā)酵宿食

查體有胃型、胃蠕動波、振水音

4.癌變：GU的癌變率：1%以下

DU癌變者：罕見

若GU患者年齡在45歲以上，疼痛節(jié)律性消失、食欲減退，體重明顯減輕，糞便隱血試驗持續(xù)陽性，內科治療效果較差者，應疑診癌變的可能，定期復查。

實驗室檢查及其他檢查

1.胃鏡檢查和黏膜活檢：診斷消化性潰瘍最有價值的檢查方法。

內鏡下潰瘍分期

①活動期：病灶多呈圓形或橢圓形，潰瘍基底部覆有白色或黃白色厚苔，周圍黏膜充血、水腫。

②愈合期：潰瘍縮小變淺，苔變薄，黏膜皺襞向潰瘍集中。

③瘢痕期：基底部白苔消失，呈現(xiàn)紅色瘢痕，最后轉變?yōu)榘咨：邸?/p>

2.X線鋇餐

①直接征象：龕影有確診意義

潰瘍的周圍尚可見到黏膜放射狀皺縮及因組織炎癥水腫而形成的環(huán)行透亮區(qū)（環(huán)堤）

②間接征象：

局部壓痛

胃大彎側痙攣性切跡

十二指腸球部激惹及變形

3.Hp檢測：

快速尿素酶試驗最常用的Hp感染的檢測方法

細菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法

13C或14C尿素呼氣試驗屬非侵入檢查

4.糞便隱血試驗：

陽性——潰瘍活動

持續(xù)陽性——排除癌變

診斷與鑒別診斷

診斷

根據(jù)患者有慢性、周期性、節(jié)律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步診斷，但確診依靠胃鏡或鋇餐檢查。

鑒別診斷

1.胃癌：鑒別診斷依賴于活組織檢查。

胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍時，應進行潰瘍病變的良、惡性鑒別，潰瘍型早期胃癌內鏡下所見與良性潰瘍鑒別有困難，須依靠直視下取活組織檢查鑒別。潰瘍內鏡下有以下特點時，應考慮為惡性潰瘍：

①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大；②底部凹凸不平，有穢苔；

③邊緣呈結節(jié)狀隆起；　　　?、苤車欞胖袛?；

⑤胃壁僵硬、蠕動減弱。

2.胃泌素瘤：即Zollinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致。

瘤體小，生長緩慢，半數(shù)為惡性。分泌大量胃泌素刺激壁細胞增生，分泌大量胃酸，導致胃、十二指腸發(fā)生多發(fā)性潰瘍。胃泌素瘤與普通消化性潰瘍的鑒別要點是潰瘍多發(fā)生于不典型部位，胃酸分泌水平明顯升高，空腹血清胃泌素明顯升高。

病情評估

消化性潰瘍病程漫長，呈反復急性加重的特點，病情嚴重程度與潰瘍的發(fā)生部位、潰瘍類型有關，也與患者年齡有一定關系。老年人消化性潰瘍、巨大潰瘍、無癥狀性潰瘍常易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，尤其是上消化道出血，嚴重時可危及生命，是常見的死亡原因。

消化性潰瘍合并急性胃腸穿孔時，可導致急性彌漫性腹膜炎，病情危重，多需緊急手術救治。

治療與預防

1.一般治療：生活規(guī)律，勞逸結合；合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物；戒煙酒；調節(jié)情緒，避免過度緊張；慎用NSAID、腎上腺皮質激素等藥物。

2.藥物治療——DU：根除Hp、抑制胃酸

GU：側重于保護胃黏膜

（1）根除Hp的方案（抗菌）

三聯(lián)療法：質子泵抑制劑PPI（拉唑）/膠體鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的2種抗生素

四聯(lián)療法： 質子泵抑制劑PPI（拉唑）+膠體鉍劑（枸櫞酸鉍鉀）+克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的2種抗生素，療程為10-14天。

三聯(lián)療法根治失敗后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用質子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合2種抗菌藥物的四聯(lián)療法。 治療后4周檢測Hp確定療效。

（2）抑制胃酸分泌：

①堿性藥：氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉——中和胃酸

②抗胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（替?。┖蚉PI（拉唑）

③其他藥物：

抗膽堿能藥物：山莨菪堿、阿托品、哌侖西平

胃泌素受體拮抗劑：丙谷胺

（3）保護胃黏膜：

硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇

3.治療并發(fā)癥

4.外科治療適用于：

①大量或反復出血，內科治療無效者

②急性穿孔

③瘢痕性幽門梗阻

④GU癌變或癌變不能除外者

⑤內科治療無效的頑固性潰瘍

5.維持治療

愈合者——停藥

反復急性加重的患者——長期口服適量藥物維持

預防

1.對未患病者，年度健康查體檢測Hp，發(fā)現(xiàn)陽性應進行有效根除治療

吸煙伴有上腹痛、腹部不適等消化道癥狀者，應戒煙

調節(jié)飲食，細嚼慢咽，避免進食過快過量，減少刺激性食物的攝入量等

2.已確診的消化性潰瘍患者，緩解期應生活規(guī)律，合理飲食，少飲濃茶、咖啡，少食酸辣刺激性食物，戒煙酒，避免過度緊張，慎用NSAID等藥物，癥狀反復者及時就診治療，避免病情反復加重及出現(xiàn)上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。老年胃潰瘍患者應常規(guī)進行糞便隱血試驗的隨訪，必要時隨訪胃鏡，盡早發(fā)現(xiàn)可疑的惡變。

消化性潰瘍

1.病因：幽門螺桿菌感染

3.臨床表現(xiàn)：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛

胃——飯后痛

十二指腸——饑餓痛

4.并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變

4.首選/確診：胃鏡

5.X線鋇餐：龕影

6.治療：根除HP

三聯(lián)療法：PPI/鉍劑+2種抗生素

四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素

男性，65歲，胃潰瘍病史20年，常于餐后出現(xiàn)中上腹疼痛，服氫氧化鋁可緩解，近一年來疼痛不似從前有規(guī)律，且服氫氧化鋁也難緩解，伴消瘦，來診。查：便隱血持續(xù)陽性，最可能的診斷是

A.胃潰瘍伴潰瘍出血

B.十二指腸潰瘍出血

C.胃潰瘍癌變出血

D.慢性胃炎出血

E.食管靜脈曲張破裂出血

『正確答案』C

『答案解析』若GU患者年齡在45歲以上，疼痛節(jié)律性消失、食欲減退，體重明顯減輕，糞便隱血試驗持續(xù)陽性，內科治療效果較差者，應疑診癌變的可能，定期復查。

消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是

A.上消化道出血

B.胃腸穿孔

C.幽門梗阻

D.癌變

E.休克

『正確答案』A

『答案解析』消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是上消化道出血。

胃潰瘍最常見的位置是

A.胃前壁

B.胃后壁

C.胃大彎及胃底

D.胃小彎近賁門處

E.胃竇小彎側

『正確答案』E

『答案解析』胃潰瘍多發(fā)于胃竇、胃小彎。

患者，男，24歲。近3年來反復進餐3——4小時后上腹痛，持續(xù)至下次進餐后才緩解。應首先考慮的是

A.十二指腸潰瘍

B.胃癌

C.慢性胃炎

D.胃腸神經官能癥

E.胃潰瘍

『正確答案』A

『答案解析』十二指腸潰瘍表現(xiàn)為饑餓時疼痛，多在餐后2——4h出現(xiàn)疼痛，進食后緩解，部分有午夜痛。

男，25歲，反復上腹痛、反酸5年，進食后加重，空腹減輕?？稍\斷為

A.胃潰瘍

B.十二指腸球部潰瘍

C.十二指腸球后潰瘍

D.十二指腸炎

E.胃粘膜脫垂

『正確答案』A

『答案解析』胃潰瘍表現(xiàn)為餐后1h疼痛，至下次餐前自行消失。

男，25歲，反復上腹部疼痛5年，反酸、噯氣，最具診斷意義的檢查項目是

A.腹部B超

B.消化道鋇餐

C.胃鏡檢查

D.大便隱血試驗

E.胃液分析

『正確答案』C

『答案解析』反復上腹部疼痛5年，反酸噯氣的病史，故可考慮為消化道潰瘍，診斷消化道潰瘍的檢查項目主要為胃鏡檢查，該項檢查可確診潰瘍病。

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