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慢性阻塞性肺疾病

大綱要求掌握的要點

1.概述

2.病因

3.臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

4.實驗室檢查及其他檢查

5.診斷

6.病情評估

7.治療與預防

概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的損害。

最終導致：肺心病和呼吸衰竭

病因與發(fā)病機制：環(huán)境因素+自身因素

1.吸煙：最主要的病因。

2.職業(yè)粉塵和化學因素

3.環(huán)境污染

4.感染因素：是發(fā)病和病情發(fā)展的重要因素。常見細菌和病毒。

5.其他

臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

慢性咳嗽：晨間咳為重。

咳痰：白色漿液或泡沫樣痰，急性發(fā)作時常為膿痰。

氣短及呼吸困難：COPD的典型癥狀。

喘息和胸悶：特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。

其他：食欲減退，消瘦

2.體征：早期可無異常

逐漸加重出現(xiàn)肺氣腫體征

望：桶狀胸、呼吸變淺，

頻率增快

觸：語顫減弱

叩：過清音、心濁音界縮小，

肺下界和肝濁音界下降

聽：呼吸音減弱，呼氣延長、

干（或）濕性音

二、并發(fā)癥

1.慢性呼吸衰竭：缺氧和CO2潴留。

2.自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

3.慢性肺源性心臟病：是COPD的最終結(jié)局

實驗室檢查及其他檢查

1.肺功能：FEV1出現(xiàn)減少，且FEV1/FVC＜70%。

2.胸部X線：早期無變化；病情進展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變及肺氣腫改變。

3.血氣分析：可確定是否發(fā)生呼吸衰竭及其類型。

肺野擴大

透亮度增加

肋間隙增寬

橫隔下降

心界縮小

診斷

吸煙史＋癥狀＋體征＋肺功能檢查結(jié)果等綜合確定。

COPD必備條件：不完全可逆的氣流受限。

支氣管舒張實驗：FEV1/FVC＜70%最有助于診斷，并對嚴重程度分級。

治療和預防

一、穩(wěn)定期治療

1.健康教育與管理：

戒煙

環(huán)境治理

2.支氣管擴張藥：

是COPD穩(wěn)定期最主要的治療藥物。

支氣管擴張劑

√種類：

β2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林

沙美特羅、福莫特羅

抗膽堿能藥物：異丙托溴銨

噻托溴銨

茶堿：氨茶堿

3.應用糖皮質(zhì)激素：FEV1%＜50%，有臨床癥狀患者，以及反復加重的COPD患者。

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，比單用效果好。

目前有布地奈德加福莫特羅、氟地卡松加沙美特羅。

4.祛痰藥：鹽酸氨溴索、N——乙酰半胱氨酸

5.長期家庭氧療（LTOT）應用指征：

PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。

PaO255——60mmHg，或SaO2＜89%，肺動脈高壓、心力衰竭或紅細胞增多癥

方法：流量1-2L/min 持續(xù)時間>15h/d

6.康復治療

鍛煉

營養(yǎng)

心理

二、急性加重期治療

1.控制感染（重點）：細菌感染是主要原因，選用敏感抗生素是最重要治療措施。

2.擴張支氣管：以短效β2受體激動劑為主，必要時可聯(lián)合用藥。

3.控制性氧療：

持續(xù)低濃度氧療，濃度28-30%

氧療達到目標：PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%

4.應用糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍

5.其他：祛痰、補液、機械通氣

三、預防

戒煙

環(huán)境污染的治理

加強鍛煉

家庭氧療

對COPD診斷、疾病進展、評估及治療有重要意義的檢查是

A.胸部X線

B.動脈血氣分析

C.肺功能檢查

D.血常規(guī)

E.胸部CT

『正確答案』C

『答案解析』對COPD診斷、疾病進展、預后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

COPD發(fā)生的最重要的危險因素為

A.吸煙

B.職業(yè)粉塵

C.大氣污染

D.氣溫突變

E.感染因素

『正確答案』A

『答案解析』COPD發(fā)生的最重要的危險因素為吸煙。

A3題型（1-3題共用題干）

男性，50歲，咳嗽、咳痰史10余年，每年持續(xù)3個月以上，活動后氣急2年，病情加重3天，伴發(fā)熱，咳膿痰，呼吸困難。查體：雙肺叩診過清音，聽診雙肺干、濕啰音。

1.該患者的診斷應首先考慮

A.慢性支氣管炎穩(wěn)定期

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

C.支氣管哮喘急性發(fā)作期

D.慢性支氣管炎緩解期

E.慢性阻塞性肺疾病緩解期

『正確答案』B

『答案解析』根據(jù)題干給出的信息，診斷應首先考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2.為明確診斷應做下列哪項檢查

A.胸部Ⅹ線片

B.痰細菌學檢查

C.肺功能測定

D.血常規(guī)檢査

E.血肝、腎功能檢查

『正確答案』C

『答案解析』對COPD診斷、疾病進展、預后及治療有重要意義的檢查是肺功能檢查。

3.該患者主要治療是

A.應用抗生素

B.鎮(zhèn)咳祛痰

C.吸氧

D.霧化吸入

E.β2受體激動劑

『正確答案』A

『答案解析』細菌感染是導致COPD急性加重最重要的原因，故選用敏感抗生素是極為重要的治療措施。

A1型題

1.慢阻肺（COPD）急性加重期伴細菌感染時，最主要的臨床表現(xiàn)是

A.咳嗽加重

B.咳白色泡沫痰與粘液痰

C.咳膿性痰且痰量增加

D.肺部有哮鳴音

E.肺底部有細濕啰音

『正確答案』C

『答案解析』疾病分期評估

急性加重期：咳、痰、喘加重，痰多或發(fā)熱。

穩(wěn)定期：咳、痰、喘減輕或穩(wěn)定。

2.男，68歲。突發(fā)左胸疼痛，呼吸困難2小時就診。既往COPD病史10年。查體：BP130/190mmHg，左上肺叩診呈鼓音，雙肺呼吸音減弱。心率108次/分。該患者最可能的診斷是

A.左上肺炎

B.肺血栓栓塞癥

C.自發(fā)性氣胸

D.急性左心衰

E.支氣管哮喘

『正確答案』C

『答案解析』自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

A3題（1——3題共用題干）

男性，48歲，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活動后氣急4年，突然呼吸困難2小時。查體：口唇發(fā)紺，呼吸急促，桶狀

左側(cè)叩診鼓音，右肺呼吸音左肺呼吸音消失，無干、濕性啰音。

1.該患者診斷應考慮

A.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)左側(cè)自發(fā)性氣胸

B.慢性阻塞性肺疾病

C.慢性支氣管炎

D.急性左心力衰竭

E.支氣管哮喘急性加重期

『正確答案』A

『答案解析』根據(jù)題干給出的信息，診斷應首先考慮慢性阻塞性肺疾病并發(fā)自發(fā)性氣胸。

2.該患者急需做的檢查是

A.胸部X線檢查

B.肺功能檢查

C.血常規(guī)

D.血氣分析

E.心臟彩超

『正確答案』A

『答案解析』自發(fā)性氣胸：突然一側(cè)胸痛，呼吸困難進行性加重，發(fā)紺，大汗，煩躁不安，患側(cè)叩為鼓音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可確診。

3.確診后最重要的處置是

A.吸氧

B.抗生素應用

C.支氣管擴張劑應用

D.胸腔排氣

E.呋塞米靜脈注射

『正確答案』D

『答案解析』自發(fā)性氣胸確診后最重要的處置是胸腔排氣。

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