距離2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試越來越近，想必你的心情已經(jīng)被焦慮所取代。為了幫助你拿下考點，醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理了“急性上消化道出血的出血量判斷和治療方案—中醫(yī)助理醫(yī)師考試”考點，如下：

1.估計出血量

成人每天消化道出血量達5～10ml，糞便隱血試驗陽性；

每天出血量＞50ml，出現(xiàn)黑便；

胃內(nèi)積血量達250～300ml，可引起嘔血；

一次性出血量＞400ml，可引起全身癥狀如煩躁、心悸、頭暈、出汗等；

數(shù)小時內(nèi)出血量＞1000ml（循環(huán)血容量的20%），可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；

數(shù)小時內(nèi)出血量＞1500ml（循環(huán)血容量的30%），發(fā)生失代償性休克。

根據(jù)收縮壓可估計失血量，血壓降至90～100mmHg時，失血量約為總血量的20%；血壓降至60～80mmHg時，失血量約為總血量的30%；血壓降至40～50mmHg時，失血量超過總血量的40%。

提示嚴重大出血的征象是：收縮壓低于80mmHg，或較基礎(chǔ)壓降低超過30%；心率超過120次/分，血紅蛋白低于70g/L。

2.判斷是否繼續(xù)出血

臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血：①反復嘔血，或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；②雖經(jīng)補液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高；④在體液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

3.預(yù)后判斷

80%～85%的急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止，僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復出血，由于出血并發(fā)癥而導致死亡。

提示患者預(yù)后不良的主要因素：

①高齡（超過60歲）；

②有嚴重伴發(fā)病如心、肺、肝、腎等臟器功能不全及腦卒中等；

③本次出血量大或短期內(nèi)反復出血；

④特殊病因和部位的出血如食管胃底靜脈曲張破裂出血；

⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

治療

1.一般治療　患者應(yīng)臥床休息，防止窒息。吸氧，大量出血時應(yīng)禁食，煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑。加強護理，嚴密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，觀察嘔血及黑便情況，定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容及血尿素氮。大出血患者應(yīng)進行心電監(jiān)護。

2.補充血容量

盡快建立靜脈輸液通道，立即配血?？上容斢闷咸烟锹然c注射液，開始輸液宜快。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。

緊急輸血指征是：

①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；

②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降超過25%）；

③血紅蛋白低于70g/L，或紅細胞比容低于25%。

對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)輸入新鮮血，且輸血量適中，以免門靜脈壓力增高導致再出血，或誘發(fā)肝性腦病。

3.止血治療

（1）食管胃靜脈曲張破裂大出血

①藥物止血：常用垂體后葉素靜脈注射，止血后逐漸減量維持12～14小時；生長抑素用于治療食管胃底靜脈曲張出血。為防止食管曲張靜脈再次出血，需加用預(yù)防食管曲張靜脈出血的藥物如硝苯地平、硝酸甘油等。

②氣囊壓迫止血：壓迫胃底食管曲張靜脈而止血，止血效果肯定，適用于藥物治療失敗或無手術(shù)指征者，但患者痛苦大，并發(fā)癥較多。

③內(nèi)鏡治療：硬化栓塞療法是控制食管靜脈曲張破裂出血的重要方法，但要嚴格掌握適應(yīng)證及禁忌證。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。

④經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝穿刺肝內(nèi)門體分流術(shù)：為在B超或CT引導下的介入治療技術(shù)。

⑤手術(shù)治療：在大出血期間采用各種非手術(shù)治療不能止血者，可考慮進行外科手術(shù)治療。

（2）非靜脈曲張破裂大出血　最常見于消化性潰瘍

①提高胃內(nèi)PH值

②局部止血措施

③內(nèi)鏡下止血

④手術(shù)治療

積極內(nèi)科治療仍有活動性出血者，應(yīng)掌握時機進行手術(shù)治療，指征是：年齡超過50歲并伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時后出血不止，嚴重出血經(jīng)內(nèi)科治療后仍不止血；近期曾有多次反復出血；合并幽門梗阻、胃穿孔或疑有癌變者。

“急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)”中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科考點

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