執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病史采集（1）

題號1：

簡要病史：男性，32歲。間歇性上腹痛2年，突發(fā)上腹劇痛并迅速波及全腹3小時(shí)急診就診。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間：（11分鐘）

解析：

評分標(biāo)準(zhǔn)總分（15分）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10）

1）。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、精神緊張、飲酒、飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、服用藥物。（2分）

（2）腹痛：慢性上腹痛的性質(zhì)、程度、規(guī)律性、發(fā)作頻率，加重或緩解因素。突發(fā)腹痛的具體部位及轉(zhuǎn)移、放射情況，腹痛性質(zhì)，與呼吸及體位的關(guān)系。（3分）

（3）伴隨癥狀：有無反酸、燒心、惡心、嘔吐，有無腹瀉、腹脹、便血、停止排氣及排便、發(fā)熱。（2分）

2）。診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、立位腹部X線片、腹部B超，本次發(fā)作前是否曾進(jìn)行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查。（1分）

（2）治療情況：是否用過抑酸劑或抗酸劑、黏膜保護(hù)劑治療，療效如何。（1分）

3）。一般情況

發(fā)病以來飲食、睡眠、小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3）

1）。有無藥物過敏史。（0.5分）

2）。與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無胃腸道疾病、膽胰及心肺疾病病史。有無腫瘤家族史。（2.5分）

二、問診技巧（2分）