住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應該是怎樣的的思維方式和培訓組織結構，請聽美國華人醫(yī)師張文剛談談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應該的思維方式和培訓組織結構。

應該規(guī)范在培訓思維方式和培訓組織結構：培訓思維方式規(guī)范在循證醫(yī)學基礎上的臨床路徑和標準治療，具體實施有規(guī)范科學的組織結構。

1.美國培訓強調循證基礎上的臨床路徑和標準治療，教學重點是培養(yǎng)臨床路徑式的思維方式，用一套規(guī)矩鑄造全國醫(yī)生，結果就是保證全國醫(yī)生相當高的基本合格水平。臨床路徑是標準化治療的具體化。以臨床路徑作為基本思路，簡化處理程序，比較不容易出錯。美國醫(yī)生在回應同一問題時，答案千篇一律，反映到畢業(yè)后的行醫(yī)實踐就是同病同治。如果不這樣做就很有可能偏離標準治療方案，吃上官司。為什么美國人一般不擠到大城市的大醫(yī)院看病，也從未聽說有個什么專家門診，就是因為這個同病同治。住院醫(yī)師培訓當然是要積累臨床經驗，但在三年培訓中，極少帶習主治醫(yī)師吹噓自己的臨床經驗， 而耳熟能詳?shù)氖且痪?“show me the data”， 拿出證據來！不教經驗教循證路徑和標準是美國醫(yī)師培訓的一大特點。而且美國人也非常熱心于找證據，也敢于通過實驗拿證據。有一次在內分泌科輪轉，不知怎么談到中醫(yī)的吃什么補什么，比如關節(jié)痛吃豬蹄筋，等等，帶習的教授來勁兒了，說這個說法有免疫學基礎，同樣的蛋白質皮下注射產生免疫，而口服誘導耐受（口服小兒麻痹癥疫苗是個例外），馬上又聯(lián)想到口服胰島素預防1型糖尿病。 我一查資料，真有人已經實驗過了，結果是不支持這個理論。回去向教授匯報，那滿臉失望現(xiàn)在還記憶猶新。更離奇的是，當我寫到這兒，我又上網查，居然已經有人發(fā)現(xiàn)在特定人群（Ⅰ型糖尿病的直系親屬）口服胰島素有可能預防兒童Ⅰ型糖尿?。‥zio Bonifacio. JAMA 2015：2054）。哪一天，要是有美國人發(fā)文報道吃豬蹄筋預防某種關節(jié)炎我一點也不會驚奇！ 回到正題，美國培訓強調臨床，但是也教讀雜志，引導學生查資料，這種魚漁雙授的教學方法讓學生不僅收益一時，更是受益終身。美國人從經驗醫(yī)學轉向循證醫(yī)學花了幾代人功夫，希望我們學習美國經驗，彎道超車，盡快把住院醫(yī)師培訓規(guī)范到按循證基礎上的臨床路徑和標準治療教學。

2. 具體實施有規(guī)范科學的組織結構。一個合理科學的住院醫(yī)師培訓組織架構要滿足兩個要求：放手讓住院醫(yī)師實踐，同時保證病人安全。美國方式有這幾個細節(jié)值得注意：分年資的培訓要求，教學小組架構，輪轉結構，培訓強度和適當?shù)脑u估。

（1）美國的住院醫(yī)師培訓強調隨年資增長的臨床能力培養(yǎng)，不同年資有不同層次的訓練重點，可以形象地總結為R1干活，R2和R3教學和當領導，R3進一步要求能擔任內科會診任務，最終能達到主治醫(yī)師水平。高年級住院醫(yī)師（R）形同小組核心，要手把手教R1和醫(yī)學生，負責具體的醫(yī)療任務，包括值班時掌握全局情況，拿捏準病人病情輕重緩急，合理調配人力，及時與主治醫(yī)師溝通，知道什么時候病人需要轉ICU，等等。所以，住院醫(yī)師一旦進入R2階段，就需要學會從具體事務上后退半步，從不同于R1的角度看問題。國內普遍搞平推式培訓，不管哪一個年級到一個新輪轉都當做R1使用，造成培訓效率低下，是最大的不規(guī)范，與我們住院醫(yī)師畢業(yè)后不能馬上當主治醫(yī)師使用密切相關。

（2）培訓小組的組織結構。眾所周知，住院醫(yī)師培養(yǎng)從本質上來講仍然是一種師帶徒模式，有一對一針對R1的教學至關重要。美國培訓乍一看主治醫(yī)師放心放手，實際上R1無時無刻不在層層上級醫(yī)師嚴密觀察之中。美國是分教學小組活動，每組有一名主治醫(yī)師負責，一名高年級住院醫(yī)師（第二，或第三年住院醫(yī)師，簡稱R2 和R3，或者R），領導兩到三名R1.這就保證了師傅帶大徒，大徒弟帶小徒弟的組織形式，從組織結構上，從系統(tǒng)上保證了教學質量，讓有行醫(yī)執(zhí)照的R帶領R1工作，有助于保證病人的安全，而輪轉科室自然從中獲益匪淺 .國內實行輪轉改革，阻力不小，看來只能一步步來，各基地不妨先做組建醫(yī)療教學小組這件事，實行副高/主治醫(yī)師負責，高年級住院醫(yī)師帶低年住院醫(yī)師模式，強調R1盡早站到第一線。每個R1管8一10個病人。為此，有必要訓練R2和R3如何帶R1.比如，有胸穿的機會，R應問R1是否觀察別人做過胸穿，知道不知道應該從肋骨上緣進針等關鍵細節(jié)，如果R1回答正確，應該放手讓R1操作。用R手把手帶R1也解決了R1沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的問題，應該能更好地保障病人安全，說不定是解決問題的突破口。

（3）輪轉結構。中美規(guī)培有一點是相同的，那就是兩者都非常強調病人的安全。但中美的做法有天壤之別。對于必須涉水過河的人，最安全的做法是盡快學會游泳，而不只是在岸邊上嚷嚷。美國在正式開始前有一周崗前教育，大會小會，講注意事項，紀律。有兩天是初級和高級急救培訓。這初級急救是所有在醫(yī)院工作的醫(yī)務人員都要求的，講猝死，心跳卒停時的ABC.高級急救課程有緊急氣管插管，心律失常識別處理包括電擊除顫等等。除了講課，有時間操作練習，最后有考試，通過了有證書。這種培訓每兩年更新一次。沒有這個證書，理論上不能參加醫(yī)療急救。經過這培訓，碰上急救，按照ABC（近年來已經改為CAB，胸前按壓放在氣道通暢和有效呼吸的前面），1，2，3出牌就是了。這既是一種臨床路徑思維方式訓練，也是一種保障病人安全的具體措施。我們國家的住院醫(yī)師上崗之前也應完成這方面訓練。

中美培訓在保障病人安全方面的最大差異還是在于觀念，在于由此而產生的安排住院醫(yī)師輪轉的具體方法。在中國，從觀念上講，考慮科室用人方便比較多，滿足于三月時間中，有一二個月可以把住院醫(yī)師當全勞動力使用，而沒有從病人安全，從住院醫(yī)師成才，國家今后要用人，要靠這些畢業(yè)生組建國家醫(yī)療保健網考慮問題。為什么這樣說？ 這道理很簡單，醫(yī)學各專業(yè)是條條蛇都咬人，但咬人至死最快最多的是心血管和呼吸系統(tǒng)疾病，讓住院醫(yī)師盡早在這方面受到訓練至關重要，所以第一年去CCU，lCU，心內和呼吸科輪轉至少各一個月十分有必要。我自己的體會，通過心肺復蘇培訓，第一年輪過內科病房，CCU/心內科，ICU/ 肺科之后，就如同程咬金學會了砍三板斧，看危重病人就有底氣了。而按照國內現(xiàn)行輪轉辦法，三分之一住院醫(yī)師要到二年級，三分之二要等到三年級才輪到這些科室，這顯然會造成極大安全隱患，是違反臨床內科或全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)律的，是造成各培訓基地醫(yī)院到了三年級仍然不能放手的直接原因，也因此最終各個科室并未真正從中受益。盡快釆取四周一輪轉的辦法是各培訓基地必須要邁過的一道坎。

（4）合理的培訓強度。美國住院醫(yī)師輪轉為什么是四周而不像國內一般2個月一輪轉？ 答案就是為了保證一定的培訓強度。其實，美國直到七十年代八十年代也是2－3月一輪轉，為什么改為4周一輪？記得我在做住院醫(yī)師時曾在一次閑聊時問過這個問題，在場的基地主任未回答，旁邊一個我同年級的住院醫(yī)師說：＂We all will be killed at first （internal medicine） rotation，if it is longer than four weeks“……換言之，要培訓能頂事的醫(yī)生，培訓強度很重要。我當時受訓的醫(yī)院普通內科病房輪轉每四天值一次夜班。值班日，每個R1可能收新病人多達6名，新舊病人總數(shù)可達15名，如果是高年級，所管轄的病人可能多達30個。對大多數(shù)人，這樣的病房四周是體能精力的極限，再長吃不消。國內為什么沒有這方面問題，我看是因為培訓強度沒有上去，如果像我們當年那樣一天要看多達15個病人就會體會到一月一換的必要性了。

高強度訓練對帶習老師也是一個挑戰(zhàn)，所以也是四周一輪換。在這四周里，除了每天查房，理論上老師每天24小時隨時要準備回答住院醫(yī)師的問題，提供指導，包括隨時準備回到醫(yī)院看病人。值得注意的是老師與住院醫(yī)師輪換不在同一時間，而是在一個輪換的中間，這樣做是出于病人安全的考慮，不至于出現(xiàn)老師和學生都不了解病情的狀況。還有一個好處，就是住院醫(yī)師在一個四周時間里有可能接觸更多不同風格的帶習老師。

（5）評估保證培訓質量。 我的印象，美國培訓，注重過程勝于考試評估。這種評估實際上是無時無刻不在進行。一旦發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師有問題，馬上就會指出，而且盯著改好為止。比較正式的評估基本方式是每一個輪轉后有一個所謂全方位評估，然后有一個完全不用準備，耗時一天的年度筆試，和最后結業(yè)時全國統(tǒng)一的資格（Board）考試。全方位評估又稱為360度評估，指每個教學小組內各年級住院醫(yī)師之間，住院醫(yī)師與主治醫(yī)師之間，甚至實習科室的護士也參予評估。評估按要求寫評語，打印象分。這其實是比筆試更難通過的考察。美國搞評估有些細節(jié)考慮很周到。評估一般不是輪轉結束后馬上進行，好像是一個季度一次。住院醫(yī)師收到的評估反饋都不是手寫的，而是打印的，要費點腦筋才能搞清楚具體說的是哪一件事。我記不得有輪轉后有出科考，也沒有操作考試。筆試形式的出科考試，對于在中學和醫(yī)學院身經百試的中國住院醫(yī)師，意義成疑。

簡言之，所謂規(guī)范培訓不僅僅是培訓年限學制，也不僅僅是強調循證醫(yī)學思維，遵循臨床路徑，執(zhí)行標準治療，還要有規(guī)范科學的輪轉架構。沒有這個架構，口念一萬遍“分層漸進，螺旋上升”，想三年后能獨立行醫(yī)， 難！