婦產科病案特點：

根據衛(wèi)生部2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第1條的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷是醫(yī)務人員對于其在執(zhí)行醫(yī)療行為過程中，通過對患者的問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄，是對醫(yī)療過程全程、動態(tài)的記錄和患者全部醫(yī)療信息的匯總。作為婦產科病歷，除了具有其他臨床醫(yī)學學科病歷的共同特征之外，還具有以下3大特征。

（一）表格病歷、勾劃病歷較多

表格病歷是指醫(yī)療機構事先印制好病歷的部分內容，在可變項目上預留空格，供醫(yī)師制作具體病人病歷時填寫；勾劃病歷則是醫(yī)院事先印制好病歷的部分內容，在可變項目上預設幾種可能的情況，由醫(yī)師在制作具體病人病歷時根據患者的具體情況勾劃最恰當的一種情況的病歷。表格病歷和勾劃病歷對醫(yī)務人員而言，制作簡單，需要書寫的項目不多，可以減輕醫(yī)務人員病歷制作的壓力，從而能夠騰出更多的時間來處理病人，因此在很多醫(yī)院尤其是一些?？平洺１徊捎?。由于婦產科的臨床特點比較局限，病史相對簡單，檢查項目固定，因此很多醫(yī)院在“入院記錄”或者“入院志”的制作上都采用表格病歷或者勾劃病歷。而涉及產程觀察等項目的記錄，一般醫(yī)院都是采用表格式記錄。

表格病歷和勾劃病歷制作簡單是其優(yōu)點，但也正是由于制作簡單，所以在一份制作完畢的病歷中，醫(yī)師所留下的筆跡不多，筆劃簡單，如果發(fā)生爭議，難以區(qū)分是醫(yī)院對患者實施診療行為時制作還是發(fā)生醫(yī)療糾紛時制作、補充，尤其是勾劃病歷，如果患方對此提出質疑，醫(yī)療機構更是難以證實，存在舉證上的困難。

（二）住院日程短，關鍵內容不多

婦產科病人病情相對單純，一般住院的病程不長，正常生產病人，住院不會超過10天，做手術的婦科病人，住院也就十多天。因此，病歷中的關鍵性內容不會太多。產科病人病歷的關鍵內容主要是病史、入院體檢、生產記錄等內容；婦科病人病歷的關鍵內容主要是病史、婦科?？茩z查、手術等知情同意書、手術記錄、術后病程記錄等。這些內容在證明醫(yī)院診療行為沒有過錯上將發(fā)揮重要的作用。由于病歷內容不多，因此，如果一旦這些文件記錄不到位，將難以尋找其他文件或者其他信息來彌補這些文件記錄的不足，對于醫(yī)院的舉證將會非常不利。

（三）病情變化快，風險記錄多

婦產科病人住院日數少，病程短，但是住院期間病情變化非?？?。產婦臨產入院，從腹痛、破膜到胎兒娩出，一般最長也就兩天，母子分離，產生了新的生命；婦科病人以要求手術居多，手術方案一經確定，手術時間也就很快確定，手術是治療的主要方法，手術本身的變數和風險都非常大。？

無論是生產還是婦科手術，都存在非常大的醫(yī)療風險，這些風險是固然存在并難以克服的，而且即使醫(yī)務人員盡了最大努力，最終也難以避免這些風險所導致的并發(fā)癥出現，因此，在生產方式的選擇上，在生產過程所需要采取的輔助措施上，在手術方案上等，由于風險較大，需要讓患者或其家屬知情，做出同意或者選擇的意思表示，因此醫(yī)務人員應當盡到告知的義務，并及時記錄告知的情況，必要時還需要有患者或其家屬的簽字。