臨床用血醫(yī)學文書管理制度：

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。

一、醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學文書。

二、每年對新職工進行臨床用血醫(yī)學文書的書寫規(guī)范培訓及考核，保證臨床用血醫(yī)學文書填寫的規(guī)范性。

三、醫(yī)師應當規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》。

1.在輸血治療前，醫(yī)師應當向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。

輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字。因搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經請示醫(yī)務部、院總值班批準后，可以立即實施輸血治療。

4.《輸血治療知情同意書》中須明確其他輸血方式的選擇權。

5.《輸血治療知情同意書》中可明確同意輸血次數(shù)。

四、《臨床用血申請單》由主治醫(yī)師以上職稱人員填寫，并根據(jù)備血量、要有各級審批簽字。

五、輸血相關病程記錄：

1.輸血前，經治醫(yī)師應當將準備輸血患者的輸血前檢查結果及適應適應癥的評估情況詳細記入病程記錄，包括患者的癥狀、體征、血色素等。

2.在輸血當天，患者輸血完成后執(zhí)行護士應當將輸血過程以《輸血記錄單》的形式記入病歷，內容包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、輸血完成時間、有無輸血不良反應等內容。出現(xiàn)輸血不良反應時醫(yī)師需將輸血不良反應的處理過程和結果詳細記入病歷中，并根據(jù)《輸血不良反應回報單》內容逐項填寫，及時將《輸血不良反應回報單》返回輸血科醫(yī)`學教育網搜集整理。

3.經治醫(yī)師應當將輸血后療效評價情況記入病歷，包括癥狀、體征、血色素是否有改善，評估有無繼續(xù)輸血指征等。

六、各種輸血醫(yī)療文書的保管。

1、《臨床用血申請單》、《交叉配血記錄單》、《輸血不良反應報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年。

2、《輸血治療知情同意書》、《交叉配血報告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管。不能使用通用門診病歷。

3、輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年。