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    兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第25期

    問題索引:

    一、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征病因和病理生理?

    二、【問題】新生兒寒冷損傷綜合征診斷?

    具體解答:

    一、新生兒寒冷損傷綜合征病因和病理生理

    新生兒寒冷損傷綜合征簡稱新生兒冷傷,亦稱新生兒硬腫癥,系指新生兒時期由多種原因引起的皮膚和皮下脂肪變硬及水腫,常伴有低體溫及多器官功能低下。早產(chǎn)兒多見。

    1.早產(chǎn)兒和保溫不足新生兒尤其是早產(chǎn)兒的生理特點是發(fā)生低體溫和皮膚硬腫的重要原因。①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟。環(huán)境溫度低時,其增加產(chǎn)熱和減少散熱的調(diào)節(jié)功能差,使體溫降低。②體表面積相對較大,皮下脂肪少,皮膚薄,血管豐富,易于失熱。環(huán)境溫度低時散熱增加,導(dǎo)致低體溫。③軀體小,總液體含量少。體內(nèi)儲存熱量少,對失熱的耐受能力差,寒冷時即使有少量熱量丟失,體溫便可降低。④棕色脂肪是寒冷時產(chǎn)熱的主要物質(zhì),腋下含量較多,其次為頸、肩胛間、中心動脈、腎和腎上腺周圍,胎齡越小含量越少,代償能力有限。正常狀態(tài)下棕色脂肪不產(chǎn)熱,腋溫-肛溫差(TA-R)<0;寒冷時氧化產(chǎn)熱使局部腋溫升高,TA-R≥0;重癥新生兒因棕色脂肪耗盡,TA-R<0.因此TA-R可作為判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標(biāo)。⑤皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高(為成人3倍),其熔點高,低體溫時易于凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。因此,基于上述特點,在寒冷或保溫不足時易出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。

    2.某些疾病嚴(yán)重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物質(zhì)消耗增加、熱卡攝入不足,加之缺氧又使能源物質(zhì)的氧化產(chǎn)能發(fā)生障礙,故產(chǎn)熱能力不足,即使在正常散熱的條件下,也可出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。嚴(yán)重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調(diào)節(jié)中樞使散熱大于產(chǎn)熱,出現(xiàn)低體溫甚至皮膚硬腫。

    3.多器官功能損害低體溫及皮膚硬腫,可使局部血液循環(huán)淤滯,引起缺氧和代謝性酸中毒,導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管壁通透性增加,出現(xiàn)水腫。如低體溫持續(xù)存在和(或)硬腫面積擴大,缺氧和代謝性酸中毒加重,引起多器官功能損害。

    二、新生兒寒冷損傷綜合征診斷

    1.病史有發(fā)病處于寒冷季節(jié),環(huán)境溫度過低或保溫不當(dāng)史;嚴(yán)重感染史;早產(chǎn)兒或足月小樣兒;窒息、產(chǎn)傷等所致的攝入不足或能量供給低下。

    2.臨床表現(xiàn)

    (1)一般表現(xiàn):早期哺乳差,哭聲低,反應(yīng)低下。

    (2)低體溫:新生兒低體溫指體溫<35℃,嚴(yán)重者<30℃,腋溫-肛溫差由正值變?yōu)樨?fù)值,感染或夏季發(fā)病者不出現(xiàn)低體溫。

    (3)皮膚硬腫:硬腫為對稱性,依次為雙下肢、臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等,嚴(yán)重時肢體僵硬,不能活動。

    (4)多器官功能損害:早期心率減慢,微循環(huán)障礙,嚴(yán)重時休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎衰竭等。

    3.本癥分輕、中和重度,評分標(biāo)準(zhǔn)見表。

    新生兒硬腫癥診斷分度評分標(biāo)準(zhǔn)

    評分體溫(℃)硬腫范圍

    (%)器官功能改變

    肛溫腋溫-肛溫差

    0≥35<20無明顯改變

    1<350或正值20~50明顯功能低下

    4<35或<30負(fù)值>50功能衰竭

    注:①體溫、硬腫范圍和器官功能改變分別評分,總分為0分者屬輕度,1~3分者為中度,4分以上者為重度。②體溫檢測:肛溫在直腸內(nèi)距肛門約3cm,持續(xù)4分鐘以上;腋溫將上臂緊貼胸部測8~10分鐘。③硬腫范圍計算,頭頸部20%,雙上肢18%,前胸及腹部14%,背部及腰骶部14%,臀部8%,雙下肢26%.④器官功能低下,包括不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常;器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC:肺出血、腎衰竭等。⑤無條件測肛溫時,腋溫<35℃為1分、<30℃為4分。

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