2011年江蘇省普通外科高級職稱試題/案例題

病歷摘要：患者男性，44歲。嘔血三日，急診入院。病人半年來經(jīng)常腹脹，食欲不振，厭油、惡心、反酸，日漸消瘦。三天前，因飲酒較多、吃冷硬食物后，出現(xiàn)嘔血，共三次，前兩次較新鮮，量約 400毫升，后一次為咖啡樣，量約150毫升。體檢：血壓 14／12kPa。消瘦，貧血貌，面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺無異常，肝不大，脾可觸及，邊緣較韌。

1．提問：根據(jù)病史、體征，病人入院后，首先應(yīng)作哪些主要檢查？

A．血常規(guī)

B．肝功能檢查

C．血清肝炎抗原檢查

D．“B”超檢查

E．X線吞鋇檢查

F．CT掃描

G．肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

H．AFP

I．放射性核素肝、脾掃描

提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能檢查：硫酸鋅濁度16單位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160單位，膽紅素定量為25μmol／L，HbsAg(+)。B超檢查：肝臟縮小，門靜脈增粗，內(nèi)徑為15mm，脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。

2．提問：為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進(jìn)行哪些檢查？

A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血

B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在

C．纖維胃、十二指腸鏡檢查

D．選擇性動脈造影

E．CT掃描

F．放射性核素掃描

G．嘔出的血樣，進(jìn)行色、味、殘渣檢查

H．PTC

I．ERCP

3．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點？

A．脾腫大，脾功能亢進(jìn)

B．胃底、食道靜脈破裂大出血

C．食道粘膜撕裂引起大出血

D．凝血酶原時間延長，出血不止

E．球蛋白減少，導(dǎo)致腹水形成

F．膽紅素和GPT增高

G．白蛋白降低，白／球比例正常

H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張

I．腹水，有些病人腹水難以消退

J．嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷

4．提問：上消化道大出血，臨床上五種常見的病因是。

A．應(yīng)激性潰瘍

B．胃十二指腸潰瘍

C．賁門粘膜撕裂綜合癥

D．胃壁動脈瘤破裂

E．門靜脈高壓癥

F．肝內(nèi)膽道大出血

G．胃癌

H．胃憩室病

I．食管裂孔疝

J．胃扭轉(zhuǎn)

5．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確？

A．積極補(bǔ)充血容量，先滴注平衡溶液，后輸血

B．平衡液用量不宜過多，與失血量相等為宜

C．輸含血小板的血液，可以幫助止血

D．垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完

E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴

F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用

G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法

H．選擇性腹腔動脈插管，注入垂體加壓素

I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物

6．提問：使用三腔管應(yīng)注意哪些事項？

A．病人應(yīng)平臥

B．管由口下

C．詳細(xì)檢查氣囊，有無漏氣，管外涂油以便于插入

D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣

E．氣管可置放一周

F．撥管時先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12～24小時，無出血，管緩慢拔出

G．注意誤咽引起的吸入性肺炎

H．每隔2日放氣一次，預(yù)防受壓部位粘膜潰爛、壞死

7．提問：采用外科治療的適應(yīng)征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的？

A．發(fā)生大出血，便應(yīng)采用手術(shù)方法止血

B．無黃疽，無明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應(yīng)爭取及時手術(shù)

C．合并大量出血者，適合分流術(shù)

4. 合并中量出血者，適合斷流術(shù)

E．術(shù)中測門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術(shù)

F．術(shù)中測門脈壓，壓力<2.94kPa，適合斷流術(shù)

G．要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應(yīng)，采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜

H．晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血，采用牌切除加斷流術(shù)為宜

8．提問：上消化道大出血，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查哪些臟器與組織？

A．胃和十二指腸

B．有無肝硬變和脾腫大

C．探查膽囊

D．兩側(cè)腎臟

E．有無牌動脈瘤破裂

F．有無腹主動脈破裂

G．空腸上段病變?nèi)缦⑷?、血管瘤?/p>

答題思路病歷摘要：患者男性，44歲。嘔血三日，急診入院。病人半年來經(jīng)常腹脹，食欲不振，厭油、惡心、反酸，日漸消瘦。三天前，因飲酒較多、吃冷硬食物后，出現(xiàn)嘔血，共三次，前兩次較新鮮，量約 400毫升，后一次為咖啡樣，量約150毫升。體檢：血壓 14／12kPa。消瘦，貧血貌，面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺無異常，肝不大，脾可觸及，邊緣較韌。

9．提問：根據(jù)病史、體征，病人入院后，首先應(yīng)作哪些主要檢查？

A．血常規(guī)

B．肝功能檢查

C．血清肝炎抗原檢查

D．“B”超檢查

E．X線吞鋇檢查

F．CT掃描

G．肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

H．AFP

I．放射性核素肝、脾掃描

根據(jù)病史、體檢資料，考生可初步考慮該病人系肝硬化、門靜脈高壓癥所致的食道、胃底靜脈曲張破裂出血。答題時要緊緊抓住提問中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”檢查。也就是請?zhí)岢鲩T脈高壓癥并上消化道大出血病人入院后優(yōu)先安排最必要的檢查。急診血象檢查重點了解紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少情況。肝功能檢查，盡快了解肝功能變化，B超檢查了解肝臟大小以及脾腫大的情況。排除肝臟占位性病變，以便盡快輔助診斷。因此備選答案中第1、2、3、4項是正確的。X線吞鋇檢查，CT肝脾掃描在病情及條件允許的情況下做了也不錯。抽血查肝功時順便查AFP，對診斷及排除肝癌有幫助，但不一定是首先必須的檢查，故第5、6、8項作為無效答案。入院后首先安排肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和放射性核素肝脾掃描等有痛苦、甚至有風(fēng)險的檢查是不對的、且對急診處理無幫助。該兩項檢查只能考慮在出血停止、病情穩(wěn)定、診斷困難（在其它相應(yīng)檢查未能確診)時進(jìn)行，此外在大出血急診情況下做此兩項檢查，有可能加重病情和延誤搶救，顯然是不合適的，因此第7、9項是錯誤的。

提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能檢查：硫酸鋅濁度16單位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160單位，膽紅素定量為25μmol／L，HbsAg(+)。B超檢查：肝臟縮小，門靜脈增粗，內(nèi)徑為15mm，脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。

10．提問：為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進(jìn)行哪些檢查？

A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血

B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在

C．纖維胃、十二指腸鏡檢查

D．選擇性動脈造影

E．CT掃描

F．放射性核素掃描

G．嘔出的血樣，進(jìn)行色、味、殘渣檢查

H．PTC

I．ERCP

答案：ABC

纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段，其檢出率遠(yuǎn)高于上消化道X線鋇餐檢查，并可在直視下取組織活檢，作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張在病情允許的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大，故可優(yōu)先考慮應(yīng)用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后，仍抽出血液，則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者，可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進(jìn)行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml／分鐘時，才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項檢查只作為無效答案。而第1、2、3項為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對出血定位診斷無價值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項是錯誤的。

11．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點？

A．脾腫大，脾功能亢進(jìn)

B．胃底、食道靜脈破裂大出血

C．食道粘膜撕裂引起大出血

D．凝血酶原時間延長，出血不止

E．球蛋白減少，導(dǎo)致腹水形成

F．膽紅素和GPT增高

G．白蛋白降低，白／球比例正常

H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張

I．腹水，有些病人腹水難以消退

J．嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷

答案：ABHIJ

肝硬化時，門靜脈回流受阻，使門脈壓增高，導(dǎo)致瘀血性脾腫大。同時門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴(kuò)張，出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細(xì)胞損害影響白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻，均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴(yán)重肝硬化；肝細(xì)胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細(xì)胞去毒而進(jìn)入體循環(huán)，或由于門靜脈高壓時，內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立，胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導(dǎo)致肝昏迷。上述說明備選答案中第1、2、8、9、10項是正確的。上消化道大出血時，如果是肝功能代償期，血清膽紅素、GPT、凝血酶原時間可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代償時，血清膽紅素、GPT增高，凝血酶原時間延長。由于凝血酶原時間延長和血小板減少等凝血機(jī)制障礙，出血不易自止，故第4、6項是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時，損傷的肝細(xì)胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生，不是門脈高壓癥所致，所以備選答案中第3、5、7項是錯誤的。

12．提問：上消化道大出血，臨床上五種常見的病因是。

A．應(yīng)激性潰瘍

B．胃十二指腸潰瘍

C．賁門粘膜撕裂綜合癥

D．胃壁動脈瘤破裂

E．門靜脈高壓癥

F．肝內(nèi)膽道大出血

G．胃癌

H．胃憩室病

I．食管裂孔疝

J．胃扭轉(zhuǎn)

答案：ABEFG

此問主要了解考生對上消化道大出血的臨床診斷能力。要求從10項備選答案中選出5種常見的病因。隨著纖維胃鏡檢查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍)大出血的發(fā)生率現(xiàn)居上消化道大出血的首位，胃、十二指腸潰瘍?yōu)榈诙?，門靜脈高壓癥名列第三位，排名第四、第五位的分別是胃癌和膽道大出血。膽道疾病引起的上消化道大出血， 以出血前劇烈的上腹部絞痛為特點。而胃扭轉(zhuǎn)、胃憩室病、食管裂孔疝、賁門粘膜撕裂、胃壁動脈瘤等，均屬少見或罕見病，且不一定都發(fā)生出血。故不是常見的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10項是錯誤答案。

13．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確？

A．積極補(bǔ)充血容量，先滴注平衡溶液，后輸血

B．平衡液用量不宜過多，與失血量相等為宜

C．輸含血小板的血液，可以幫助止血

D．垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完

E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴

F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用

G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法

H．選擇性腹腔動脈插管，注入垂體加壓素

I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物

答案：ADGHI

食管、胃底靜脈破裂大出血是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥和主要的死亡原因。其非手術(shù)治療措施包括積極防治休克、止血和降低門脈壓。積極補(bǔ)充血容量以防治休克，應(yīng)先滴注平衡溶液，后輸血，一般需補(bǔ)充失血量3倍的平衡液。對于肝功能差不能耐受手術(shù)的病人，宜采用三腔管壓迫止血，亦可在內(nèi)窺鏡直視下向曲張靜脈注射硬化劑和向出血部位噴止血藥物。靜滴垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮或肝內(nèi)動脈至門靜脈分流關(guān)閉，使門靜脈壓降低而止血，常用劑量 20單位加入5%葡萄糖液 200ml中靜滴，半小時滴完，必要時2-4小時可重復(fù)使用。選擇性腹腔動脈插管注入垂體后葉素可使腹腔內(nèi)血管痙攣，進(jìn)入門靜脈的血量減少，因而門靜脈壓下降。此法有藥物用量小、作用快、對全身影響少的優(yōu)點。上述說明備選答案中第1、4、7、8、9項是正確的。顯然第2、6項是錯誤的。此時輸血的主要目的是抗休克和糾正貧血，對門靜脈高壓出血的止血幫助不大。去甲腎上腺素能興奮血管α受體，使血管收縮。靜滴可使全身外周血管收縮，血壓上升，不利止血。且靜滴8mg用量很大，可引起全身重要臟器缺血。而應(yīng)用去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收縮，門脈壓下降（5cmH[2.gif]O)，可達(dá)到止血效果。去甲腎上腺素在腸內(nèi)被堿性腸液迅速破壞，不易吸收，既使部分吸叫入門靜脈，在肝內(nèi)被迅速代謝掉，故不引起全身動脈壓的明顯改變，所以第5項也是錯誤的。第3項為無效答案。

14．提問：使用三腔管應(yīng)注意哪些事項？

A．病人應(yīng)平臥

B．管由口下

C．詳細(xì)檢查氣囊，有無漏氣，管外涂油以便于插入

D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣

E．氣管可置放一周

F．撥管時先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12～24小時，無出血，管緩慢拔出

G．注意誤咽引起的吸入性肺炎

H．每隔2日放氣一次，預(yù)防受壓部位粘膜潰爛、壞死

答案：CFG

插三腔管應(yīng)注意的事項主要有；插管前要仔細(xì)檢查其氣囊有無漏氣，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐臥位，管由鼻插入，插至胃腔后應(yīng)先將胃氣囊充氣，后行食道氣囊充氣。一般壓迫48小時放松氣囊，觀察24小時不再出血再拔管，拔管前應(yīng)先口服石臘油20至30ml，以減少拔管時對食道粘膜的損傷。安置壓迫時間不宜超過72小時，壓迫過久，可引起食管粘膜壞死，壓迫期間，應(yīng)經(jīng)常檢查氣囊有無漏氣并防止氣囊被拉出至喉部時引起窒息。如果誤咽，可引起吸入性肺炎。綜上所述，備選答案中只有第3、6、7項是正確的，其它5項均是錯誤的。

15．提問：采用外科治療的適應(yīng)征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的？

A．發(fā)生大出血，便應(yīng)采用手術(shù)方法止血

B．無黃疽，無明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應(yīng)爭取及時手術(shù)

C．合并大量出血者，適合分流術(shù)

D．合并中量出血者，適合斷流術(shù)

E．術(shù)中測門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術(shù)

F．術(shù)中測門脈壓，壓力<2.94kPa，適合斷流術(shù)

G．要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應(yīng)，采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜

H．晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血，采用牌切除加斷流術(shù)為宜

答案：BGH

按照 Child肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)可分為 A、 B、 C三級和中華醫(yī)學(xué)會制訂的門靜脈高壓癥肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。血清膽紅素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原時間、腹水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等均是判斷肝功能標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。凡A、B級或Ⅰ、Ⅱ級病人一般可安全地通過手術(shù)，而C級或Ⅲ級者手術(shù)危險性較大，不宜手術(shù)。對于無黃疽、無明顯腹水的病人屬肝功能代償期，肝功能分級屬A級或I級，發(fā)生大出血，應(yīng)及時手術(shù)治療。而無論黃疽、腹水存在與否，只要發(fā)生大出血，便應(yīng)采用手術(shù)止血顯然是錯誤的。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血術(shù)式的選擇，一是要了解肝功能能耐受哪種術(shù)式。一般說A級或I級才有分流條件，而B級或Ⅱ級只具備斷流條件。二是要考慮是竇前梗阻還是竇后梗阻。竇前梗阻由于基本上不存在肝動脈血經(jīng)動脈交通支向門靜脈逆流，肝臟仍能保持較高的血流量，分流后對肝血流的影響亦較小。故竇前梗阻應(yīng)選用分流術(shù)。竇后梗阻的肝血流出道已經(jīng)受阻，不同程度的肝動脈向門靜脈的逆流已經(jīng)存在，肝血流量已經(jīng)降低，分流術(shù)后將使肝血流量進(jìn)一步降低，很易發(fā)生肝性腦病及肝衰。所以竇后梗阻不宜采用分流術(shù)，應(yīng)以斷流術(shù)為主。其出血量大小與門靜脈壓高低及破裂程度有關(guān)，但大出血時門靜脈壓可暫時降低，所以按出血量大小和門靜脈壓高低去決定分流或斷流術(shù)是不太科學(xué)的。對于B級病人，采用賁門周圍血管離斷術(shù)，既能控制曲張靜脈大出血，又能保持肝臟血供，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較易。晚期血吸蟲病人，脾臟多極度腫大，脾切除降低門靜脈壓效果明顯，故行脾切除加斷流術(shù)止血效果好，一般不需行分流術(shù)。備選答案中第2、7、8項是正確的，而第1、3、4、5、6項是錯誤的。

16．提問：上消化道大出血，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查哪些臟器與組織？

A．胃和十二指腸

B．有無肝硬變和脾腫大

C．探查膽囊

D．兩側(cè)腎臟

E．有無牌動脈瘤破裂

F．有無腹主動脈破裂

G．空腸上段病變?nèi)缦⑷?、血管瘤?/p>

答案：ABCG

上消化道大出血，術(shù)中應(yīng)對上腹腔臟器進(jìn)行全面探查，重點要放在上消化道大出血的五種常見的病因上。針對該病人，首先應(yīng)探查肝臟的大小，病變的性質(zhì)和程度，有無腫瘤。探查肝門了解有無門靜脈血栓。其次探查脾臟大小及與周圍組織的關(guān)系、粘連情況和側(cè)枝循環(huán)形成的情況。再探查胃、十二指腸有無慢性潰瘍及腫瘤，胃底有無靜脈曲張。十二指腸球后壁潰瘍可致上消化道大出血，故尤應(yīng)重點仔細(xì)檢查。臨床懷疑膽道大出血，術(shù)中探查膽囊張力大時，還應(yīng)行膽囊穿刺了解有無血性膽汁。在無法確定出血部位時，可在胃前壁切開（戳洞)行胃腔控查。必要時術(shù)中行纖維胃鏡檢查，尋找出血灶。部分空腸上段病變大出血亦可出現(xiàn)嘔血，故術(shù)中需常規(guī)探查上段空腸。雙腎病灶與上消化道大出血關(guān)系不大，不需要探查、腹主動脈瘤破裂和脾動脈瘤破裂均與答題探查哪些臟器與組織不符，且破裂出血表現(xiàn)為腹內(nèi)大出血，故第4、5、6項是錯誤的。第1、2、3、7項是正確的。