【學習指導】

　　學時安排：4學時。

　　本章著重介紹骨折的有關知識。應掌握骨折的定義、病因病理、分類、臨床表現(xiàn)、治療原則，了解骨折愈合過程和影響骨折愈合因素等，為學習骨折各論打好基礎

　　【基本概述】

　　由于外力的作用，骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性遭到部分或完全的斷裂，即稱骨折。兒童的骨骺分離亦屬骨折，因為在骨骺的斷面上可帶有數(shù)量不等的骨組織。

　　中醫(yī)在防治骨折方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，骨折的治療在中醫(yī)傷科學上占有重要的地位，在復位、固定、練功活動和藥物治療四個方面均各有其獨特的優(yōu)點。

　　【病因病理】

　　一、骨折的原因

　　受傷的原因包括生活損傷、工業(yè)損傷、交通損傷、農(nóng)業(yè)損傷、運動損傷、火器損傷、自然災害損傷。

　　二、骨折的內(nèi)因

　　內(nèi)因是引起骨折的根本原因。主要有四個方面：全身健康狀況、骨質(zhì)本身狀況、骨的解剖結(jié)構特點、骨與周圍軟組織的特殊解剖關節(jié)。

　　三、骨折的外因

　　外因即作用于人體的致傷暴力，可分為四種形式：直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉、疲勞骨折。

　　四、骨折的移位

　　附：

　　【病因病理·骨折內(nèi)因】

　　1. 全身健康狀況：身體強健者必然筋骨壯實，不易受損；身體虛弱者，平時又缺乏鍛煉或長期廢用者，其骨質(zhì)脆弱疏松，受傷時就容易引起骨折。如股骨頸骨折等。

　　2. 骨質(zhì)本身狀況：年齡不同，發(fā)生骨折的性質(zhì)和部位亦不同，如幼兒易發(fā)生青枝骨折；18歲以下的青少年因骨骺尚未閉合，關節(jié)附近被外力撞擊，則易發(fā)生骨骺分離；老年人因骨質(zhì)疏松脆弱亦易發(fā)生骨折。另外骨質(zhì)本身異常也是發(fā)生骨折的一種因素，可造成病理性骨折，如先天性疾病“脆骨病”，也叫成骨細胞發(fā)育不全；營養(yǎng)不良性疾病如幼兒的佝僂病，成人的軟骨?。粌?nèi)分泌性疾病如甲亢；炎癥性病變?nèi)缁撔怨撬柩祝悄夷[等。

　　3. 骨的解剖結(jié)構特點：這是骨折易發(fā)生在一定部位的重要原因。如肱骨下端扁而寬，在前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩之間，僅有一層薄的骨片，故這一部位即肱骨髁上很容易發(fā)生骨折。

　　4. 骨與周圍軟組織的特殊解剖關節(jié)：這是某一部位易發(fā)生骨折的另一個重要原因，如肱骨內(nèi)上髁骨折，因跌倒時由于屈腕肌群的強力收縮所造成；某些髕骨骨折是由于股四頭肌強力收縮，將骨質(zhì)撕斷的結(jié)果。

　　【病因病理·骨折外因】

　　1. 直接暴力：骨折發(fā)生于外來暴力直接作用的部位。如打傷、壓傷、槍傷、炸傷及撞擊傷等。這類骨折的特點多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處的軟組織損傷較嚴重，多為開放性骨折；若打擊物由外向內(nèi)穿破皮膚則感染率高；若發(fā)生在前臂或小腿則骨折在同一平面。

　　2. 間接暴力：包括傳達暴力及扭轉(zhuǎn)暴力等。是指骨折發(fā)生于遠離外來暴力作用的部位。亦就是不發(fā)生在直接受到外力打擊的部位，而在其他部位。如由高處摔下臀部著地而引起的腰椎壓縮性骨折。這類骨折的特點多為斜形或螺旋形骨折；骨折處的軟組織損傷較輕；若為開放性骨折，多為骨折斷端由內(nèi)向外穿破皮膚，故感染率較低；若骨折發(fā)生在前臂或小腿，則骨折的部位不在同一平面。

　　3. 肌肉牽拉：由于肌肉急驟收縮和牽拉而發(fā)生骨折。如髕骨骨折，肱骨干骨折，第五跖骨基底部骨折。

　　4. 疲勞骨折（持續(xù)性骨折）：多為骨骼過度疲勞而致。易發(fā)生在長途跋涉后或行軍途中，以足的第二、三跖骨及腓骨干下三分之一處的疲勞骨折為多見，這種骨折多無移位，但愈合緩慢。

　　【病因病理·骨折移位】

　　骨折移位的程度和方向，取決于外力的性質(zhì)、大小和作用方向，以及骨折后的肌肉韌帶收縮牽拉和肢體重力的影響，臨床上常見的骨折移位有以下五種，常合并存在。

　　成角移位：兩骨折段的軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)、向外成角[如圖①]

　　側(cè)方移位：骨折遠端移向側(cè)方[如圖②].

　　縮短移位（重疊移位）：兩骨折段相互重疊或嵌插使骨的長度縮短[如圖③].

　　分離移位：兩骨折段互相分離，使骨折斷端間隙增大，骨的長度增加[如圖④].

　　旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)移位[如圖⑤].

　　【骨折的分類】

　　對骨折進行分類，是決定治療方法并取得治療成功的重要環(huán)節(jié)。骨折的分類方法主要有六種：

　　◆ 根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度分類

　　穩(wěn)定骨折：包括無移位的不全或完全骨折、兒童青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折。這類骨折不需整復，僅用簡單的外固定骨折即可愈合。亦包括一部分有移位的骨折，經(jīng)復位后采用適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者。

　　不穩(wěn)定骨折：復位后易發(fā)生再移位者，如一般骨干的斜形、螺旋、多段、粉碎性骨折均為不穩(wěn)定性骨折。因股骨干周圍軟組織豐厚，附著肌肉很多，骨折整復較困難，骨折整復后不使用對抗肌肉收縮的外固定裝置，則難以保持骨折對位，所以股骨干橫斷骨折亦屬于此類。不穩(wěn)定骨折處理較復雜，有的需要牽引，有的需要手術切開整復內(nèi)固定，骨折才能愈合，所以治療效果不如穩(wěn)定性骨折。

　　◆ 根據(jù)骨折處是否與外界相通分類

　　閉合骨折：骨折斷端不與外界相通者。單純骨折為單純閉合性骨折，合并神經(jīng)、肌腱及重要血管損傷者為復雜閉合性骨折。單純閉合性骨折可按照治療穩(wěn)定與不穩(wěn)定性骨折的原則來處理。而復雜閉合性骨折，合并的軟組織損傷往往比骨折本身還重要。

　　有的需要立刻處理，有的必須手術，有的可以和骨折同時處理，有的在骨折處理后要密切觀察，如肱骨髁上骨折合并血管受壓，在骨折復位后仍不能改進局部血運時，應立刻進行手術探查，以解除對血管的刺激壓迫。合并橈神經(jīng)癱瘓的肱骨干骨折，有的要先處理骨折，對神經(jīng)密切觀察，有的則必須早期手術探查，合并肌腱斷裂的骨折則必須手術縫合肌腱尤其是手部肌腱。

　　開放性骨折：骨折附近皮膚與皮下軟組織破裂，骨折斷端與外界相通者稱為開放性骨折。

　　單純開放性骨折，處理復雜，必須在傷后6小時～8小時內(nèi)清創(chuàng)，使開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，再根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度治療。

　　復雜性的開放性骨折，處理最困難，必須做到控制感染即早期清創(chuàng)；整復骨折并促進其愈合；修復損傷的軟組織。

　　◆ 根據(jù)骨折損傷的程度分類

　　單純骨折：無并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。

　　復雜骨折：合并神經(jīng)血管損傷。

　　不全骨折：骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者，此類骨折多無移位。

　　完全骨折：骨小梁全部中斷者，多有移位。

　　◆ 根據(jù)骨折線的形態(tài)分類

　　1.不完全骨折：

　　裂紋骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂縫但無移位，只作簡單固定或貼藥即可。

　　青枝骨折：多見于兒童，僅有部分骨質(zhì)和骨膜斷裂。常有成角畸形，有時成角畸形不明顯但有骨皮質(zhì)皺折[如下圖⑤].

　　骨膜下骨折：多見兒童，骨膜未破，無移位，愈合快。

　　2.完全骨折：

　　橫斷型骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直[如下圖①].

　　斜型骨折：骨折線與骨干縱軸斜交呈銳角[如下圖②].

　　螺旋型骨折：骨折呈螺旋，多由于扭轉(zhuǎn)暴力引起[如下圖③].

　　粉碎型骨折：骨折塊呈三塊以上[如下圖④].

　　嵌插型骨折：骨折斷端相互嵌入，成角不大，多不需整復，愈合快[如下圖⑥].

　　壓縮型骨折：由于松質(zhì)骨因受暴力作用壓縮而變形，如胸腰椎骨折呈楔形改變。

　　骨骺分離：發(fā)生在骨骺軟骨與骨干交界處。是兒童特有的一種骨折[如下圖⑦].

　　撕裂骨折（撕脫骨折）：由于肌肉的牽拉和收縮所致。

　　骨折脫位：多見于關節(jié)周圍的骨折且伴有關節(jié)脫位者。

　　凹陷型骨折：多由于直接暴力所致，骨片下陷。如顱骨骨折、顏面骨骨折。

　　◆ 根據(jù)骨折后就診時間分類

　　新鮮骨折：傷后2周～3周內(nèi)就診者。

　　陳舊骨折：傷后2周～3周以后就診者。易發(fā)生畸形愈合或不愈合。

　　◆ 根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類

　　1. 外傷性骨折。

　　2. 病理性骨折：骨質(zhì)已有改變，經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。

　　根據(jù)傷員年齡分類：

　　1. 產(chǎn)傷骨折：助產(chǎn)不當所至，多愈合快。

　　2. 骨骺骨折：多見于兒童。

　　3. 老年骨折：由于老年人骨質(zhì)萎縮，變性疏松以及老年婦女停經(jīng)后致胸腰椎骨折。