【上肢骨折.尺橈骨干雙骨折】

　　【基本概述】

　　尺橈骨干雙骨折是傷科臨床最常見的骨折，多發(fā)生于青少年。尺橈骨完全骨折后骨折斷端可發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、成角和側(cè)方移位四種畸形。治療時須將兩骨遠近骨折端正確對位，四種畸形均得到矯正，并保持在整復(fù)后的位置，才能恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)pardusfixedincomebond.com

　　【解剖特點】

　　前臂的骨骼是由并行的尺橈骨組成。尺骨上端大而下端小，橈骨上端小而下端大，中間有骨間膜相連[如下圖].正常的尺骨是前臂的軸心，通過上、下尺橈關(guān)節(jié)及骨間膜與橈骨相連。上下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動構(gòu)成前臂所特有的旋轉(zhuǎn)活動，也就是橈骨沿著尺骨旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)幅度可達到150°，即橈骨頭在尺骨橈切跡里旋轉(zhuǎn)，而橈骨尺切跡則圍繞著尺骨小頭旋轉(zhuǎn)，前臂的旋轉(zhuǎn)軸線是肱骨小頭至尺骨小頭。

　　前臂的骨間膜是致密的纖維膜，它的走行是由橈骨斜向內(nèi)，下抵于尺骨，幾乎連接尺骨的全長，其松緊度隨著前臂的旋轉(zhuǎn)而發(fā)生變化。當(dāng)前臂中立位時，兩骨干接近平行，骨間隙最大最寬，骨間膜上下一致處于緊張，兩骨相對穩(wěn)定；當(dāng)前臂旋前或旋后時，兩骨間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，兩骨相對穩(wěn)定消失。

　　另外，前臂的肌肉較多，有屈肌群、伸肌群、旋前肌和旋后肌等，骨折后易出現(xiàn)上述四種畸形。因此骨折整復(fù)難度較大，且由于前臂的生理功能要求高，對骨折整復(fù)的要求也較高。

　　【病因病理】

　　尺橈骨干雙骨折多由于直接暴力、傳達暴力和扭轉(zhuǎn)暴力致傷。

　　1. 直接暴力多為重物砸傷，打擊傷或壓軋傷。骨折多為橫斷或粉碎型，兩骨骨折線在同一平面上[如下圖①].

　　2. 傳達暴力跌倒時手掌著地，地面產(chǎn)生的反作用力沿橈骨上傳，造成橈骨的中段或上1/3部位骨折，骨折多為橫斷或鋸齒狀，然后殘余暴力繼續(xù)沿骨間膜下傳轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨較低位的骨折，骨折多為短斜形（橈高尺低，一橫一斜）[如下圖②].

　　3. 扭轉(zhuǎn)暴力跌倒時，前臂受到過度的旋前或旋后的扭轉(zhuǎn)暴力，造成兩骨的螺旋形骨折。其骨折線由內(nèi)上斜向外下方。兩骨折線方向一致，但平面不同，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下（尺高橈低，方向一致）[如圖下③].醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)pardusfixedincomebond.com

　　【診斷要點】

　　1. 病史

　　有明顯的外傷史。傷后前臂腫脹、疼痛、功能活動喪失；患者常以健手托扶患臂。

　　2. 體征

　　局部壓痛、縱軸叩擊痛明顯，常有成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形。兒童的青枝骨折可見成角畸形。

　　3. 特殊體征

　　局部可觸及骨擦音和異?；顒?。

　　4. X線檢查

　　X線檢查可確診，并可明確骨折的類型及移位方向。攝片時包括肘、腕關(guān)節(jié)，以明確有無旋轉(zhuǎn)移位或上下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位。

　　【治療方法】

　　治療尺橈骨干雙骨折復(fù)位要求較高，旋轉(zhuǎn)、成角、側(cè)方、重疊四種畸形都要得到矯正，并要保持整復(fù)后的位置，直至愈合，力求恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

　　1. 整復(fù)方法

　　凡是閉合性骨折，不論其骨折部位、類型，都可應(yīng)用手法整復(fù)。若患肢腫脹嚴重，應(yīng)先用消腫藥物并臨時固定肢體，抬高患肢密切觀察，數(shù)日后待腫脹基本消退后，再進行整復(fù)。必要時可采用臂叢神經(jīng)麻醉。

　　牽引：患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展，屈肘90°。中下1/3骨折前臂置中立位，上1/3骨折稍旋后位。兩助手順前臂縱軸作對抗拔伸牽引3分鐘～5分鐘。矯正重疊及成角畸形。

　　夾擠分骨：夾擠分骨是整復(fù)前臂骨折的重要手法。術(shù)者用兩手拇指及食中環(huán)三指分置骨折部的掌背側(cè)，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，將骨間隙分到最大限度，使骨間膜恢復(fù)其緊張度，使向中間靠攏的尺、橈骨斷端向尺、橈側(cè)各自分離[如下圖].

　　折頂：若牽引后仍存留一部分重疊則可在分骨的情況下采用折頂?shù)氖址?。折頂手法的方向可正、可斜，力量可大、可小，?yīng)根據(jù)骨折斷端移位的程度和方向而定。

　　提按：對殘余的側(cè)方移位可采用提按的手法[如下圖].

　　搖擺：復(fù)位后，術(shù)者兩手拇指及食指分別由掌背側(cè)緊緊捏住已復(fù)位的骨折部，先囑牽引遠側(cè)段的助手輕輕地小幅度的旋轉(zhuǎn)，并向尺橈側(cè)微微搖擺骨折遠端。而后術(shù)者兩手緊捏骨折部，向掌背側(cè)及上下方搖動骨折部，使已復(fù)位的骨折斷端緊密接觸，一般在開始搖動時，可聞及極細微的骨擦音，待骨擦音完全消失后，手指下會有一種穩(wěn)定感，證實骨折已復(fù)位。

　　按摩捋順：術(shù)者在分骨的情況下，一手固定骨折，另一手沿骨干縱軸捋骨順筋，調(diào)理軟組織。

　　2. 固定方法

　　在維持牽引下，用繃帶松松纏繞3～4層，掌背側(cè)骨間隙各放一個分骨墊，雙骨折在同一平面時，分骨墊占骨折線上下各一半；骨折線不在同一平面上，分骨墊放在兩骨折線之間[如下圖].放妥后，用手指夾擠分骨墊，各用兩條粘膏固定，再放紙壓墊。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)pardusfixedincomebond.com

　　若骨折仍有畸形，可增加紙壓墊成三點加壓法。一般上及中1/3骨折，骨折在前臂的掌側(cè)面相當(dāng)于骨折部，放一個小紙壓墊；在前臂背側(cè)上下端各放置一個紙壓墊，上端與橈骨頭平齊，下端放在腕上2厘米處，這樣的三點擠壓可維持尺橈骨的生理彎曲弧度[如下圖].

　　3. 術(shù)后處理

　　固定早期（骨折后2周內(nèi)）應(yīng)隔3天～5天透視一次，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)立即糾正。固時間成人6周～8周，兒童3周～4周。對于手法復(fù)位失敗者，多段骨折或開放骨折者可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定。

　　4. 練功活動醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)pardusfixedincomebond.com

　　第一步：早期作手指腕關(guān)節(jié)的屈伸活動及上肢肌肉收縮活動[如下圖①].

　　第二步：中期開始作肩肘關(guān)節(jié)活動（如小云手、大云手），活動范圍逐漸增大不宜作前臂的旋轉(zhuǎn)活動，解除外固定后可作前臂的旋轉(zhuǎn)活動如反轉(zhuǎn)手[如下圖②③④].

　　5. 藥物治療

　　根據(jù)三期用藥原則辨證施治。