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    病案書寫規(guī)范結核科病歷

    2007-06-24 10:49 醫(yī)學教育網(wǎng)
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      第四節(jié) 結核科病歷

      一、結核科病歷內容及書寫要求

      可按一般病歷內容及要求書寫,但須注意下列各項:

     ?。ㄒ唬┎∈?現(xiàn)病史中應詳細詢問結核病的全身癥狀,如發(fā)熱(特別是午后低熱)、盜汗消瘦、月經(jīng)紊亂以及植物神經(jīng)功能紊亂等;結核病的局部癥狀,如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉便秘交替,血尿等;病程中X線檢查情況以及抗結核藥物應用史。過去史應了解有無淋巴結炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史,以及骨、關節(jié) 、腹腔、盆腔等結核病史。個人及家族史中應特別注意兒童期的接觸史,如與慢性咳嗽、咯血或診斷為肺結核病人的接觸。

      (二)體格檢查 除全面系統(tǒng)體檢外,應特別注意淋巴結有無增大、粘連、瘺管及疤痕;胸廓有無隆起、塌陷、肋間隙增寬或狹窄,以及胸腔積液征;鎖骨下有無持久存在的小濕羅音;腹部有無揉面感、壓痛、包塊及腹水征,肝脾有無腫大;骨關節(jié) 、神經(jīng)系統(tǒng)有無異常改變。

     ?。ㄈz驗及其他檢查 常用者有:

      1.X線 胸片對肺、胸膜結核診斷意義較大,應注意類型、病變性質、范圍及特點(如上部多見,兩側性,病變多樣性及長期不吸收),注意與呼吸系統(tǒng)其他疾病鑒別。X線定期隨訪觀察更為重要。其他系統(tǒng)的結核,X線檢查,如胃腸鋇餐檢查,骨、關節(jié)攝片,頭部、胸部CT片等,也應酌情進行。

      2.結核菌檢查 是最根本的病因學診斷手段。應根據(jù)需要進行痰、胸水、腹水、腦脊液及小便等的耐酸桿菌涂片檢查,能及時提供診斷。但肯定結核菌,應進行結核菌培養(yǎng),并可進行藥物敏感試驗。有條件時可行動物接種。

      3.血沉 可幫助判定病變活動性。

      4.血常規(guī) 重癥病人可有貧血、白細胞減少等異常。

      5.活組織病理檢查 如支氣管粘膜、肺、淋巴結、胸膜等活組織檢查。

      6.結核菌素試驗 高稀釋度(1:10 000或1:100 000)強陽性,可視為活動性感染。

      7.血清、胸水、腹水及腦脊液測定腺苷酸脫氨酶(ADA)、抗結核抗體。

      二、結核科病歷示范

      入 院 記 錄

      何敏香,女性,26歲,已婚,浙江寧波籍,漢族。上海電鍍廠工人。因右側胸痛咳嗽三周余,發(fā)熱二周,于1991年5月26日入院。

      患者自本月1日始無何誘因感右側胸痛,尤以深吸氣及咳嗽時明顯,當時以為、“神經(jīng)痛”而未介意。以后漸感全身倦怠不適,咳嗽加重,但無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,但無鼻塞、咽痛,自服“速效感冒片”無效。二天后體溫升達39℃。方就診于本單位醫(yī)務室,仍按“上感”處理,但癥狀不緩解,每日午后仍發(fā)熱,38.5~39℃,胸痛較前減輕,咯少量白色粘痰,不咯血。有盜汗、乏力,胃納差。故于5月14日來我院門診攝胸片及超聲檢查,報告為右側胸腔積液,胸穿抽液檢查,胸液為滲出性。給予異煙肼及鏈霉素治療,一周后咳嗽減輕,仍有發(fā)熱,活動時出現(xiàn)胸悶、氣急,左側臥位氣急加重。無惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉。小便正常。故于今日收容入院。

      平素身體健康,無結核病史。近二年經(jīng)常中上腹痛,無節(jié)律性,時有噯氣及反酸,曾在我院行上消化道鋇餐檢查,診斷“胃竇炎”。1980年施行雙側扁桃體摘除術。無藥物過敏史。

      生長于上海。無煙酒嗜好。月經(jīng)16(6/28),量中等,性狀正常。孕2、產1、人流1、。丈夫患有高血壓病。

      父親患胃癌已病故。母親于10年前有肺結核病史,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人,身體均健康。一子體建。否認家族中有遺傳病史。

      體格檢查 體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚、鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形。雙眼結膜無充血水腫,瞳孔等大同圓,對光反射靈敏,鼻通氣良好。耳無膿性分泌物。口唇無發(fā)紺。咽無充血。[醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集 整理]

    最后診斷(1991-6-1) 初步診斷
    1.結核性滲出性胸膜炎,右側 1.結核性滲出性胸膜炎,右側
    2.慢性胃竇炎 2.慢性胃竇炎
    3.齲病 3.齲病
    4.扁桃體摘除術后  
    文正彤 文正彤/肖又紅

      入 院 病 歷

    姓名 何敏香 工作單位職別 上海電鍍 廠工人
    性別 地址 上海市河南路120號
    年齡 26歲 入院日期 1991-5-26
    婚否 已婚 病歷采取日期 1991-5-26
    籍貫 浙江寧波 病歷記錄日期 1991-5-26
    民族    

      主訴 右側胸痛、咳嗽三周余,發(fā)熱二周。

      現(xiàn)病史 患者自本月1日始無何誘因感右側胸痛,呈針刺樣痛,尤以深呼吸、咳嗽及右側臥位時明顯。當時以為“神經(jīng)痛”而未介意。此后漸感全身無力,咳嗽加重,無痰。至5月9日午后出現(xiàn)畏寒、低熱,但無鼻阻、咽痛,自服速效感冒片無效。二天后體溫升達39℃,方就診與本單位醫(yī)務室,經(jīng)按“上感”處理,癥狀不緩解,每日午后仍發(fā)熱,體溫波動于38.5~39℃。胸痛較前減輕,咳嗽伴少量白色粘痰,不咯血,有盜汗、乏力、胃納減退。5月14日來我院門診攝胸片及超聲波檢查,發(fā)現(xiàn)右側胸腔積液,行胸腔穿刺抽液檢查,胸液系滲出性改變。給予異煙肼及鏈霉素治療。一周后咳嗽減輕,但仍有發(fā)熱,活動時出現(xiàn)胸悶、氣急,左側臥位氣急加重。無惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉,小便如常。今日收容入院。

      過去史 平素身體健康。幼年曾患“麻疹”。否認肝炎、結核病史。近10年未行預防接種。

      系統(tǒng)回顧

      五官器:無畏光、長期流淚、流膿涕、嗅覺和聽力障礙史。

      呼吸系:無慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難及咯血史。[醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理]

      循環(huán)系:無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

      消化系:近兩年經(jīng)常中上腹痛,無節(jié)律性,時有噯氣及反酸,曾在我院行上消化道鋇餐檢查,診斷為“胃竇炎”。無慢性腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。

      血液系:無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。

      泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

      神經(jīng)精神系:無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

      運動系:無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。

      內分泌系:無畏寒、怕熱、多汗多飲及多食史。

      外傷、手術史:1980年因反復發(fā)生扁桃體炎,曾施行雙側扁桃體摘除術。無外傷史。

      中毒及藥物過敏史:無。

      個人史 生長于上海,一直居住在本市。無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng) 16(6/28) ,量中等,性狀正常。孕2、產1、人流1、。丈夫有高血壓病。

      家族史 父親患胃癌已病故。10年前母親患肺結核,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定。兄弟姐妹4人,身體均健康。一子體健,否認家族中有遺傳病史。

      體 格 檢 查

      一般情況 體溫36.7℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等。神志清楚,平臥位,應答切題,體檢合作。

      皮膚 色澤正常,無黃染,彈性好。無水腫、皮疹、皮下出血、肝掌、血管蛛及皮下結節(jié) .

      淋巴結 淺表淋巴結未觸及。

      頭部

      頭顱:無畸形,發(fā)黑有光澤,無脫發(fā)。

      眼部:眉毛無脫落,眼瞼無水腫及下垂,無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫,運動自如。瞼結膜不充血,無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明,無潰瘍、斑翳。兩側瞳孔等大同圓,對光反應、調節(jié)反應靈敏。視力無明顯異常。

      耳部:耳廓無畸形,外耳道無分泌物,無牽拉痛,乳突無壓痛。聽力無明顯減退。

      鼻部:無畸形,鼻前庭無異常分泌物,通氣良好,鼻中隔無偏曲,鼻竇無壓痛。

      口腔:無特殊氣味。唇無發(fā)紺,無皰疹及口角糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血及色素沉著。齲病,齒齦顏色正常,無出血、腫脹、溢濃及色素沉著。伸舌居中,扁桃體缺如,懸雍垂居中。咽部無充血聲音無嘶啞。

      頸部 對稱,頸無抵抗,未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。氣管略向左側偏移。甲狀腺不大,未觸及結節(jié)及細震顫,無血管雜音。

      胸部 右側胸廓飽滿,胸壁無靜脈怒張及壓痛,未觸及腫塊。

      肺部 視診:右側呼吸動度明顯減弱,節(jié)律規(guī)則。[醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理]

      觸診:右側鎖骨中線第4前肋間以上語顫增強,以下語顫減弱,無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

      叩診:右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下,肩胛角線第7肋間以下叩診濁音。左肺叩診呈輕度過度反響。

      聽診:右肺叩診濁音區(qū)呼吸音消失,第4前肋間以上可聞及支氣管泡呼吸音。左肺呼吸音略增強。未聞及干羅音及濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。

      心臟 視診:心前區(qū)無膨隆,心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1cm處。

      觸診:心尖搏動同視診,未觸及細震顫,無抬舉性搏動。

      叩診:鎖骨中線距前正中線8cm,心濁音界見附圖。

    右(cm) 肋間 左(cm)
    未叩出 3
    5
    8
    10

      聽診:心音有力。心率84min,心委齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。P2=A2,P2不亢進。

      腹部 視診:腹部平坦,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動度波,腹式呼吸存在。

      觸診:腹壁柔軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝肋緣下未觸及,劍突下1.5cm,質軟,無觸痛。脾肋緣下未觸及。全腹未觸及包塊。

      叩診:肝上界未叩出。腹無移動懷濁音,兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

      聽診:腸鳴音正常,胃區(qū)無振水聲,肝、脾區(qū)未聞摩擦音,未聞及血管雜音。

      外陰及肛門 發(fā)育及外形正常,肛門無痔、瘺。

      脊柱及四肢 脊柱無畸形、無壓痛及叩擊痛,肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形,無杵狀指、趾。雙下肢無凹陷性水腫,無外傷、骨折、靜脈曲線。肌張力及肌力正常。未見肌萎縮,關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動,股動脈及肱動脈無槍擊音,橈動脈搏動正常。

      神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好,肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出、兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

      檢驗及其他檢查

      血像:紅細胞計數(shù)4×1012/L,血紅蛋白120g/L,白細胞計數(shù)5.3×109/L,中性72%,淋巴28%.

      尿、糞常規(guī):無異常。

      X線胸片:右第4肋間以下大片狀濃密陰影,密度均勻;陰影上緣外高內低,呈弧形;膈影模糊,為右側胸腔中等量積液表現(xiàn)。

      小結

      患者因右側胸痛咳嗽三周余,發(fā)熱二周收容入院。自本月1日始出現(xiàn)右側胸痛,以深吸氣及咳嗽時為著,感全身無力。一周后全出現(xiàn)午后發(fā)熱,伴有盜汗咳嗽加重,曾按感冒治療無效。經(jīng)我院攝胸片及超聲檢查,診斷右側胸腔積液,胸液檢查為滲出性,給予抗結核藥治療,一周后上述癥狀減輕,但出現(xiàn)胸悶、氣急,左側臥位氣急加重,故于今日入院。體檢:體溫36.70C,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)。一般情況尚好,氣管略左移。右側胸廓飽滿,呼吸動度明顯減弱,右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛角線第7肋間以下叩診濁音,語顫減弱,呼吸音消失,心率84/min,心律齊,肝、脾未觸及。血白細胞計數(shù)5.3×109/L,中性72%.胸片提示:右側胸腔中等量積液。

    最后診斷(1991-6-1) 初步診斷
    1.結核性滲出性胸膜炎,右側 1.結核性滲出性胸膜炎,右 側
    2.慢性胃竇炎 2.慢性胃竇炎
    3.齲病 3.齲病
    4.扁桃體摘除術后
    文正彤/肖又紅 肖又紅/田大江

     ?。ǘ┰\療計劃

      1.胸部超聲檢查定位。

      2.即日起行胸腔穿刺抽液,同時做胸膜活檢。胸水送檢常規(guī)、蛋白、找耐酸桿菌及普通培養(yǎng)和結核菌培養(yǎng),加藥敏試驗。如胸水為血性,須檢查瘤細胞。如胸水為乳糜性,須查微絲蚴(5月26日)。

      3.連續(xù)三天送痰,涂片、集菌、培養(yǎng)找耐酸桿菌(5月27~29日)。

      4.明晨抽血查肝功、腎功、血沉。明日上午行OT試驗(1:1萬)。

      5.復查X線胸片(5月27日)。

      6.目前對癥處理。

      7.確診后予抗結核藥治療。方案可行短程療法:先用異煙肼、利福平、鏈霉素2個月(強化治療),繼用異煙肼、利福平6個月(鞏固治療)。

      8.中毒癥狀嚴重及胸水量多時,加用皮質激素。

     ?。ú〕逃涗洀穆裕?/P>

      文正彤/肖又紅

      1991-7-2 出院記錄

      患者女性,26歲,上海電鍍廠工人。因右側胸痛、咳嗽三周余,發(fā)熱兩周,擬診結核性滲出性胸膜炎于1991-5-26入院。入院后抽胸水檢查為淡黃色滲出液,胸水中未找到耐酸桿菌,胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結核病變。OT試驗(1:1萬)強陽性。血沉40mm/h.住院期間共抽胸水兩次,痰涂片、集菌、培養(yǎng)3次陰性。給予異煙肼300mg/d,利福平450mg/d及鏈霉素0.75g/d 治療,目前患者一般情況好。復查X線胸片報告右側胸腔積液基本吸收。血沉24mm/h.于今日出院。住院37天。

      出院診斷:①結核性滲出性胸膜炎,右側;②慢性胃竇炎;③齲病 。

      出院建議:①全休兩月;②繼續(xù)服用異煙肼300mg,1/d,利福平450mg,1/d,鏈霉素0.75g肌注,1/d,1周后停鏈霉素,繼續(xù)用異煙肼和利福平6個月;③門診隨訪。

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