【摘要】目的：探討非面頸部中、小面積深度燒傷更加符合人體皮膚功能與美學要求的皮膚移植技術。方法：受皮區(qū)創(chuàng)面采用淺切痂、削痂法，盡可能多保留創(chuàng)面正常皮下組織，嚴密止血。以低濃度腎上腺素生理鹽水皮下注射腫脹供皮區(qū)，鼓式取皮機、電動切皮機或滾軸取皮刀切取厚0.2～0.6mm大張中厚斷層皮；游離皮片長軸垂直于受區(qū)縱軸不開洞移植。皮片與創(chuàng)緣、皮片與皮片30絲線嚴密縫合，妥善包扎、制動。結果：接受改進的皮膚移植術的患者共592例，受區(qū)面積為1%～30%［平均（11.2±2.7）%］TBSA.全部病例移植皮片成活率＞95%，移植皮片100%成活者91.9%（544/592），隨訪1a以上評價，受區(qū)皮膚組織豐滿，質地柔軟、光滑，無明顯增生性瘢痕，肢體關節(jié)活動自如，輕度色素沉著，供皮區(qū)表面較正常皮膚略粗糙，色素沉著不明顯。結論：加強創(chuàng)面處理，改進和熟練掌握取皮技術，選擇合適供區(qū)，中、小面積深度燒傷采用大張中厚和薄中厚斷層皮不開洞移植，供皮區(qū)和修復部位均獲得較理想的功能與美容效果。

　　【關鍵詞】燒傷；皮膚移植；功能；美學

　　0引言

　　皮膚不僅是具有復雜功能的器官，同時也是最引人注目的審美器官，是反映人體美感的第一觀察對象。我們在顏面部美容皮膚移植和非顏面部大張篩狀皮移植經(jīng)驗的基礎上，對非顏面部中小面積深度燒傷皮膚移植技術進行了探索和改進，充分照顧皮膚移植的受區(qū)和供區(qū)的愈合質量，使中、小面積深度燒傷的整體愈合質量更加符合人體皮膚功能與美學要求。

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　1998/2005接受改進的皮膚移植術病例592（男378，女214）例，年齡2～57（平均32.6±9.1）歲，12歲以下兒童15.7%.燒傷面積1%～38%TBSA，深度（深Ⅱ°，Ⅲ°）燒傷面積1%～31%.致傷原因：熱液燙傷45%，火焰燒傷47%，化學燒傷8%。

　　1.2方法

　　1.2.1創(chuàng)面處理

　　在生命體征穩(wěn)定的情況下，盡可能早地采用淺切痂或削痂法清除創(chuàng)面壞死組織。深Ⅱ°創(chuàng)面可保留薄層真皮深層組織，采用削痂法時，創(chuàng)面需用手術刀將創(chuàng)緣切割整齊，便于與游離皮片精細縫合。創(chuàng)基徹底止血，充分沖洗，以備受皮。

　　1.2.2中厚斷層皮片取皮術

　　中厚斷層皮膚供區(qū)選擇依次為背部、側胸、腹部、大腿前外側、大腿后內側、小腿。受區(qū)創(chuàng)面＜10%TBSA，采用鼓式取皮機取皮；創(chuàng)面＞10%TBSA采用鼓式取皮機結合滾軸取皮刀或電動切皮機切取薄中厚皮。無論應用何種取皮器械，供皮區(qū)均注射10-3g/L腎上腺素鹽水。滾軸刀取皮時，手術者與助手應將供皮區(qū)進行充分牽張，于成人背部可切取寬達15cm，面積達600～800cm2的整張薄中厚皮片，鼓式取皮機采用連續(xù)取皮技術也可切取面積達400cm2的大張中厚皮。

　　1.2.3供皮區(qū)覆蓋

　　在體表皮膚較薄的部位如下腹部、大腿內側，發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)創(chuàng)面有細小顆粒脂肪外露，應另取刃厚頭皮覆蓋創(chuàng)基。以多層凡士林紗布覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，厚棉墊加壓包扎，7～10d去除外敷料，保留內層凡士林紗布，直至創(chuàng)面痊愈后自行脫落。

　　1.2.4皮片移植

　　所有皮片不開洞，皮片的長軸垂直于受區(qū)部位縱軸平鋪，皮片與創(chuàng)緣3/0絲線毯邊縫合固定，皮片與皮片之間連續(xù)縫合。如果滾軸取皮刀切取的皮片邊緣形成小鋸齒狀，應略做修剪以利皮片與皮片對接嚴密整齊，力爭皮片移植后不裸露任何創(chuàng)面。特殊部位如腋部、頸部、臀部、會陰部應以粗絲線打包固定敷料，然后加壓包扎；四肢植皮可單純加壓包扎。受皮肢體常規(guī)石膏托制動，1wk首次更換敷料。如果首次更換敷料時發(fā)現(xiàn)有皮片移位或皮片成活不良，應立即補充植皮。

　　2結果

　　2.1皮膚移植

　　采用改進的皮片移植術受區(qū)面積1%～30%TBSA，平均（11.2±2.7）%TBSA，受區(qū)部位：手背427例次，上肢284例次，下肢171例次，前軀84例次，會陰29例次，臀部、肛周26例次，全部病例皮片成活率均＞95%，移植皮膚100%成活為91.9%（544/592）。影響皮片成活的原因分別為血腫4.4%（26/592），皮片移位1.7%（10/592），創(chuàng)基循環(huán)不良1.5%（9/592），其他0.5%（3/592）。供皮區(qū)2wk左右完全愈合，一般不需要更換敷料，供皮區(qū)部分不愈合需要補充植皮者占3.2%（19/592）。

　　2.2隨訪評價

　　在592例患者中，隨訪3mo者87.5%（518/592），隨訪6mo為41%（243/592），隨訪1a以上者19.1%（113/592），隨訪6mo~8a.隨訪6mo時，植皮區(qū)皮膚平整、光滑、富有彈性，輕度色素沉著。部分病例皮片拼接線出現(xiàn)線性增生性瘢痕。肢體各關節(jié)活動正常。供皮區(qū)輕度充血及色素沉著，增生性瘢痕發(fā)生率為5.3%（13/243）。隨訪1a時評價，植皮區(qū)皮膚組織豐滿，皮膚質地柔軟、光滑，皮片縫接線增生性瘢痕逐漸消退，仍有輕度色素沉著，肢體關節(jié)活動更加自如。供皮區(qū)色素沉著減輕，皮膚質地較正常皮膚略粗糙，增生性瘢痕發(fā)生率10.6%（12/113）。皮膚移植受區(qū)和供區(qū)均獲得良好的功能和外形。隨訪病例中接受1次整形手術者142例，其中指蹼開大107例，腋部攣縮松解植皮術4例，Z型術28例，供皮區(qū)瘢痕切除植皮3例。接受2次整形術者22例，其中腘窩松解植皮術8例，足背松解植皮5例，手掌松解植皮5例，肘關節(jié)松解植皮4例。

　　2.3典型病例男，33歲，于20040722火焰燒傷30％TBSA，其中上肢及肩周約10％TBSA為深Ⅱ°，Ⅲ°，傷后4d入院。于傷后第8日行手術治療，術中在止血帶下削除全部壞死焦痂，仔細止血并徹底沖洗后于背部以鼓式取皮機取中厚皮8.5鼓1700cm2，行大張皮完整移植，術后第l0日首次更換敷料，皮片l00％成活。隨訪1a，患者左上肢功能及外形均保持良好，腋前壁形成蹼狀瘢痕，一年后行腋前壁“Z”成形術。背部供皮區(qū)無瘢痕增生（圖1~3）。

　　3討論

　　隨著燒傷早期液體復蘇、早期切痂與傷口封閉、燒傷感染控制、早期腸內營養(yǎng)等燒傷早期救治技術的進步，絕大多數(shù)燒傷患者能平穩(wěn)渡過危險期，得以保存生命［1］。特別是中小面積燒傷，救治患者生命已不再是臨床工作面臨的最主要矛盾［2］。加快創(chuàng)面修復速度，提高創(chuàng)面修復質量，是治療中小面積深度燒傷的關鍵問題。

　　根據(jù)1980～1992我國多中心64320例燒傷資料分析，燒傷面積小于50%TBSA者占93%，其中30%TBA以下燒傷達80%［3］。由此可以認定，絕大多數(shù)燒傷患者深度創(chuàng)面修復，并不存在皮源問題。筆者單位自1980年代初期開始對燒傷面積50%～70%TBSAⅢ度面積20%～55%TBSA的患者采用分次切痂大片自體皮移植，植皮成活率為95%～100%，患者受傷部位畸形發(fā)生率由小皮片移植時的95.2%迅速下降至21.9%，大大提高了燒傷患者愈后的生存質量［3-4］，但這階段的大皮片移植，除面、頸部采用整張不開洞中厚皮移植外，在其他部位大多采用篩狀皮移植，以避免皮片下血腫，提高皮膚移植的成活率。由于在大皮片上開有較多小引流洞，創(chuàng)面愈合后會遺留許多點狀瘢痕，雖然不影響功能，但外形仍然存在較大缺陷。

　　皮膚移植方法與皮膚存活質量是影響移植皮膚功能與美學效果的主要因素［5］。我們采用大張中厚或薄中厚皮不開洞移植，皮緣與創(chuàng)緣，皮緣與皮緣對合嚴密，細絲線仔細縫合。皮片與皮片的拼接線與軀干縱軸垂直，并盡可能隱蔽，皮片拼接線遺留瘢痕或攣縮對關節(jié)功能影響最小，也避免了篩狀皮移植遺留的大量點狀瘢痕。臨床醫(yī)學各?？漆t(yī)師在治療各自相關疾病，使患者恢復身體健康的同時，也都在力求對人體外觀形態(tài)的最小損傷和最小破壞，最大限度地維護人體正常肌膚的完整［6］。符合功能與美學要求的皮膚移植術，必須充分照顧皮膚供區(qū)的功能和外形。中厚斷層皮供區(qū)容易出現(xiàn)皮膚色素沉著，增生性瘢痕，甚至供區(qū)不愈合［7］。避免供區(qū)并發(fā)癥最重要的因素是控制斷層皮片的厚度。切取皮片的厚度除了與手術醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關外，我們采用含低濃度的腎上腺素鹽水皮下注射，使供區(qū)充分腫脹，皮片切取時，供區(qū)創(chuàng)面不出血或很少滲血，利于術者觀察創(chuàng)面殘留真皮情況，可及時調整取皮刀刻度，控制皮片厚度。如果發(fā)現(xiàn)供區(qū)創(chuàng)面有細小脂肪顆粒外露，殘留真皮組織過少，創(chuàng)面愈合后可能形成增生性瘢痕者，則應另取刃厚皮覆蓋供皮區(qū)創(chuàng)面。

　　人體不同部位皮膚真皮厚度，皮膚附件的密度和深度是有較大差異。人背部皮膚真皮較厚，部分皮膚附件可深入到皮下組織中，作為供區(qū)切取斷層中厚皮，較其它部位不容易遺留增生性瘢痕；但通常背部供皮時需術中變換體位，手術操作較繁瑣，在皮源不太困難的情況下經(jīng)常不為臨床醫(yī)生所首選。我們的體會是：背部即可以提供面積較大、質地優(yōu)良的中厚皮片；供區(qū)愈合后又很少遺留并發(fā)癥，且相對隱蔽，對外形影響小，應該作為較大面積皮膚移植的首選供區(qū)。

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