【摘要】目的：探討腎移植術(shù)后早期無(wú)尿或少尿的原因和防治措施。方法：回顧分析20例腎移植術(shù)后早期無(wú)尿或少尿患者的臨床資料。結(jié)果：20例經(jīng)治療，14例在術(shù)后8～40d內(nèi)腎功能恢復(fù)；3例超級(jí)排斥反應(yīng)，于術(shù)后3d行移植腎切除；1例加速性排斥反應(yīng)，于術(shù)后1周出現(xiàn)移植腎破裂而切除；1例急性排斥反應(yīng)合并嚴(yán)重消化道出血死亡；1例術(shù)后1個(gè)月因移植腎腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤切除病腎。結(jié)論：腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)無(wú)尿或少尿，應(yīng)盡快分析原因，及時(shí)采取相應(yīng)的綜合治療。

　　【關(guān)鍵詞】腎移植；無(wú)尿；少尿

　　腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)無(wú)尿或少尿較常見(jiàn)，及時(shí)分析病因并采取相應(yīng)的治療，對(duì)患者的預(yù)后非常重要。我院自1997年1月至2006年7月共完成207例同種異體腎移植，由于各種原因?qū)е律倌蚧驘o(wú)尿20例，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組20例中男14例，女6例，年齡16～58歲，平均37.3歲。其中尸體腎移植19例，活體供腎腎移植1例。術(shù)后當(dāng)天無(wú)尿4例，其余15例在術(shù)后3～7d出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，1例于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)無(wú)尿。結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果診斷：超級(jí)排斥反應(yīng)（HAR）3例、加速性排斥反應(yīng)1例、急性排異反應(yīng)（AR）6例、急性腎小管壞死（ATN）6例、移植腎輸尿管梗阻2例、移植腎腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例、腎動(dòng)脈吻合口漏1例。

　　1.2治療方法腎移植術(shù)后出現(xiàn)無(wú)尿或少尿時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果盡早作出診斷，同時(shí)采取綜合治療，包括：（1）對(duì)診斷明確的超級(jí)排斥反應(yīng)病例盡早停用免疫抑制劑同時(shí)行移植腎切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)血液透析或腹膜透析。（2）適時(shí)血液透析過(guò)渡，在少尿、無(wú)尿的第3d開(kāi)始透析，同時(shí)控制液體入量維持水電平衡，防止肺水腫及心功能衰竭，當(dāng)每日尿量大于1000mL、血肌酐降至300μmol/L時(shí)可停止透析。（3）調(diào)整免疫抑制劑用量，鈣調(diào)神經(jīng)素抑制劑最主要的不良反應(yīng)是腎毒性，因此在出現(xiàn)無(wú)尿或少尿時(shí)應(yīng)減少該類(lèi)藥物的用量，甚至可以根據(jù)病人情況停用，改用抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、單克隆抗體（OKT3）、抗IL-2R單克隆抗體等。（4）應(yīng)用復(fù)方丹參改善腎臟微循環(huán)，維持患者的血壓穩(wěn)定，保證移植腎有良好的灌注。

　　1.3結(jié)果3例超級(jí)排斥反應(yīng)于術(shù)后3d行移植腎切除；1例加速性排斥反應(yīng)于術(shù)后1周出現(xiàn)移植腎破裂而切除；1例術(shù)后1個(gè)月因移植腎腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤切除病腎。急性腎小管壞死6例經(jīng)治療在術(shù)后2～3周尿量逐漸恢復(fù)，最長(zhǎng)40d尿量恢復(fù)；2例輸尿管梗阻在解除梗阻后即可排尿；1例吻合口漏急診手術(shù)修補(bǔ)后恢復(fù)正常。6例AR患者，其中5例經(jīng)抗排斥治療3～7d后尿量恢復(fù)，1例AR合并嚴(yán)重消化道出血死亡。

　　2討論

　　腎移植術(shù)后早期出現(xiàn)少尿或無(wú)尿是一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在10%左右，與本組結(jié)果相似。少尿或無(wú)尿常見(jiàn)的原因有：外科手術(shù)并發(fā)癥如腎動(dòng)脈栓塞、血管吻合口漏、輸尿管梗阻等，急性腎小管壞死，各種排斥反應(yīng)，環(huán)孢素A腎中毒。因此臨床工作中首先要正確判斷少尿或無(wú)尿的原因，目前常用的輔助檢查手段是彩色多譜勒超聲檢查[1].

　　外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖然很低，但應(yīng)首先被排除。常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有腎動(dòng)脈栓塞、吻合口漏、輸尿管梗阻。腎動(dòng)脈栓塞一般發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后早期，臨床表現(xiàn)為術(shù)中開(kāi)通血循環(huán)后移植腎色澤紅潤(rùn)，質(zhì)地飽滿(mǎn)血管波動(dòng)良好，但很快移植腎變軟、呈花斑狀、腎動(dòng)脈波動(dòng)減弱直至消失、無(wú)尿。術(shù)后發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞往往表現(xiàn)為突然無(wú)尿、移植腎區(qū)疼痛、彩超顯示移植腎無(wú)血流信號(hào)，這種情況有時(shí)不易與超級(jí)排斥反應(yīng)鑒別。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞可切開(kāi)吻合口取栓，用肝素液及腎臟保存液灌注后重新吻合，有可能挽救移植腎。如術(shù)后出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞，往往因?yàn)榇_診時(shí)間較長(zhǎng)，腎臟損傷重，遇到這種情況切除移植腎是明智的選擇。移植腎血管吻合口漏表現(xiàn)為術(shù)后低血壓、失血性休克，同時(shí)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。其原因是腎臟灌注不足、腎小球?yàn)V過(guò)率減少引起。彩超顯示腎周大量血腫、腎血流量減少、阻力指數(shù)減小。處理上要在積極抗休克的同時(shí)采取果斷措施手術(shù)修補(bǔ)漏口。本組1例于術(shù)后2h出現(xiàn)低血壓、尿少，雖經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液血壓仍維持不住，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗等休克癥狀，B超示腎周大量血腫。于術(shù)后16h行移植腎探查，術(shù)中清除血腫液2500mL，腎動(dòng)脈吻合口處有一1.5mm漏口，修補(bǔ)漏口控制出血后血壓平穩(wěn)、尿量恢復(fù)正常。本組1例在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)少尿繼而無(wú)尿，經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)移植腎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，行移植腎切除。輸尿管梗阻常在術(shù)后拔除支架管后逐漸出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，同時(shí)伴有移植腎區(qū)脹痛、合并感染時(shí)伴發(fā)燒，彩超檢查示移植腎飽滿(mǎn)、積水、輸尿管擴(kuò)張，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)正常，血肌酐輕度升高。對(duì)于輕度腎積水、尿量正常的患者可暫時(shí)觀察，如腎積水進(jìn)行性加重或?yàn)橹械街囟确e水同時(shí)合并腎功能損害則應(yīng)積極手術(shù)盡快解除梗阻。本組2例因輸尿管膀胱吻合口狹窄出現(xiàn)少尿、腎功能損害，其中1例合并感染，分別在術(shù)后3周、4周時(shí)行移植腎輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。ATN表現(xiàn)為術(shù)中、術(shù)后早期少尿或無(wú)尿、移植腎區(qū)無(wú)特殊癥狀、體征，彩超示移植腎大小形態(tài)正常，皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清楚，腎臟各級(jí)動(dòng)脈血流及阻力指數(shù)正常，血肌酐持續(xù)升高。常見(jiàn)的原因有：異體腎熱、冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)、灌注損傷、術(shù)中開(kāi)放循環(huán)后持續(xù)低血壓、供體與受體的基礎(chǔ)血壓相差太大等。處理這種情況最好的方法是“積極等待”[2]，當(dāng)患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)首先要根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查作出正確的診斷，尤其要與排斥反應(yīng)鑒別。診斷明確后應(yīng)調(diào)整免疫抑制劑用量，主要是降低環(huán)孢素A的用量，以每日2mg/kg維持，其他免疫抑制劑一般不做特殊調(diào)整。同時(shí)進(jìn)行規(guī)律的血液透析或腹膜透析，控制液體出入量，可以輔助用一些活血化淤、擴(kuò)血管的藥物，如復(fù)方丹參注射液、川穹注射液、654-2等改善腎臟微循環(huán)。經(jīng)上述積極等待治療一般在2～3周尿量逐漸恢復(fù)，當(dāng)每日尿量大于1000mL、血肌酐小于300μmol/L時(shí)停止透析。本組6例經(jīng)上述治療只有1例術(shù)后半年血肌酐仍輕度增高外，其余5例均恢復(fù)良好，等待時(shí)間最長(zhǎng)的1例40d排尿。林榮禧等[2]報(bào)道最長(zhǎng)12周移植腎恢復(fù)正常功能。ATN的時(shí)間長(zhǎng)短并不影響移植腎的存活率[3]，因此遇到這種情況在積極治療的同時(shí)要耐心等待，不要輕易放棄。在ATN的恢復(fù)期常合并AR，這個(gè)時(shí)期應(yīng)定期復(fù)查彩超，一旦發(fā)現(xiàn)AR應(yīng)及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案。在各類(lèi)排斥反應(yīng)導(dǎo)致少尿或無(wú)尿的病例中最常見(jiàn)的是AR，常發(fā)生在術(shù)后1周～2個(gè)月內(nèi)，由細(xì)胞免疫反應(yīng)主導(dǎo)，體液免疫也共同參與[3].臨床表現(xiàn)為體溫突然升高，尿量減少，體重增加，血壓升高，移植腎腫大、質(zhì)硬、壓痛，伴有不同程度的乏力、四肢關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、腹脹、煩躁等全身癥狀。尿量減少是AR的主要指標(biāo)，也是最早出現(xiàn)的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，血肌酐進(jìn)行性升高。彩超提示移植腎腫脹、髓質(zhì)水腫、血流指數(shù)增大，弓形動(dòng)脈舒張期無(wú)血流。彩超檢查診斷正確率高，還可與ATN鑒別，是目前臨床上較理想的無(wú)創(chuàng)診斷手段。一旦明確診斷AR應(yīng)積極采用血液透析渡過(guò)無(wú)尿期，暫時(shí)停用環(huán)孢素A類(lèi)免疫抑制劑或減量，同時(shí)應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，或者應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體ATG、ALG或OKT3.絕大部分AR在積極抗排斥治療下能夠逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)腎功能。本組6例AR經(jīng)上述治療有5例在治療3～7d后尿量恢復(fù)，1例在大劑量激素沖擊治療后并發(fā)嚴(yán)重消化道出血而死亡，因此在抗排斥治療過(guò)程中要密切觀察病情，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，防治免疫抑制劑的不良反應(yīng)。HAR是一種發(fā)生在移植腎血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)的不可逆的體液免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為術(shù)中腎血流恢復(fù)后，已經(jīng)變硬變紅的移植腎，在數(shù)分鐘內(nèi)逐漸變軟，顏色逐漸加深呈紫褐色，尿液生成停止，有時(shí)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀壞死。動(dòng)脈搏動(dòng)良好，靜脈內(nèi)空虛可與腎動(dòng)脈內(nèi)栓塞、腎靜脈扭曲、腎動(dòng)脈吻合口狹窄等鑒別。術(shù)后24～48h內(nèi)發(fā)生的HAR表現(xiàn)為突然出現(xiàn)血尿、少尿或無(wú)尿，移植腎區(qū)脹痛，血壓升高，血肌酐升高并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。彩超示移植腎皮、髓質(zhì)界限模糊，腎血流信號(hào)消失。對(duì)HAR目前尚無(wú)有效的治療方法，一旦確診，應(yīng)立即切除移植腎。本組3例HAR有2例在術(shù)后48h內(nèi)確診，1例在術(shù)后24h內(nèi)確診，3例均在術(shù)后第3d切除移植腎并恢復(fù)血液透析，術(shù)后病理回報(bào)符合HAR.加速性排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后2～5d內(nèi)，是一種嚴(yán)重的急性體液排斥反應(yīng)，病程進(jìn)展快，常使移植物迅速失功。表現(xiàn)為腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛，少尿或無(wú)尿及血尿，個(gè)別患者可發(fā)生移植腎破裂，彩超表現(xiàn)為阻力指數(shù)升高，皮、髓質(zhì)界限不清。治療上應(yīng)早期使用抗淋巴細(xì)胞制劑（ATG、ALG、OKT3）治療，療效與用藥早晚有明顯關(guān)系[3].本組1例為二次腎移植，術(shù)后第6d突然出現(xiàn)少尿、血尿，很快發(fā)展為無(wú)尿，經(jīng)彩超檢查診斷為加速性排斥反應(yīng)，予以ALG治療；術(shù)后第7d在行血液透析過(guò)程中突然出現(xiàn)移植腎區(qū)腫大、巨痛，B超提示移植腎破裂；急診手術(shù)切除移植腎，術(shù)中見(jiàn)移植腎明顯腫大、變硬，沿移植腎外側(cè)緣見(jiàn)多處縱向裂口，深達(dá)集合系統(tǒng)。術(shù)后病理檢查符合加速性排斥反應(yīng)。環(huán)孢素A藥物中毒引起的少尿發(fā)生的時(shí)間較晚，常伴有血肌酐輕、中度升高，彩超示移植腎血流正常，血環(huán)孢素A濃度明顯升高，經(jīng)調(diào)整藥量后預(yù)后較好。近年由于各移植中心普遍重視藥物濃度的監(jiān)測(cè)以及個(gè)體化治療方案實(shí)施，藥物中毒發(fā)生已少見(jiàn)。

　　【參考文獻(xiàn)】[1]牟楠楠，晉芳，劉蘭芬，等。彩色多普勒超聲在腎移植術(shù)后并發(fā)癥鑒別診斷中的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8（1）：21.

　　[2]林榮禧，歐良明，陳子宣，等。腎移植術(shù)后少尿或無(wú)尿的診治體會(huì)[J].臨床泌尿外科雜志，1998，13（3）：113.

　　[3]吳階平。吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1909.