【摘要】85例心臟病病人置入永久起搏器后，再次手術(shù)的原因?yàn)槠鸩麟姵啬茉春慕摺⒁虿∏樾枰淖兤鸩Ｊ?、起搏電極破損斷裂、起搏器囊袋破潰感染。經(jīng)更換起搏脈沖發(fā)生器、起搏電極，變換起搏模式及改換起搏器置入部位后，起搏器均正常工作。認(rèn)為優(yōu)質(zhì)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

　　【關(guān)鍵詞】心臟病；起搏器，人工；護(hù)理

　　永久起搏器的置入使緩慢性心律失常或各房室腔的再同步化得到了有效的治療，但由于脈沖發(fā)生器電池耗竭、電極斷裂等原因致起搏器工作異常，須再次手術(shù)更換起搏器或調(diào)整原起搏器位置。1988年9月至2002年12月我科為85例起搏器故障病人成功實(shí)施了再次手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

　　1臨床資料

　　85例中，男46例、女39例，年齡20～82歲。病竇綜合征（SSS）25例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯48例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯9例，冠心病2例，心肌病并室性心動(dòng)過(guò)速1例[此例安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）]。原起搏方式為VVI61例，AAI18例，DDD5例，ICD1例；再次手術(shù)后VVI61例，AAI16例，DDD7例，ICD1例。

　　2再次手術(shù)的原因

　　2.1起搏器電池能源耗竭

　　本組因起搏器能源耗竭而更換76例，最短使用7年，最長(zhǎng)11年，起搏器使用擔(dān)保年限一般為7~9年。76例病人均屬于正常更換起搏器，只需切開(kāi)起搏器囊袋，更換起搏脈沖發(fā)生器。其中有6例為第2次更換起搏器脈沖發(fā)生器，所有病人更換起搏器后起搏功能均正常。

　　2.2因病情需要改變起搏模式

　　本組3例中1例SSS病人置入AAI起搏器6年后，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，根據(jù)病情需要提前更換脈沖發(fā)生器（使用壽命為8年），并在心室增加1根電極改AAI為DDD起搏器；1例為AAI起搏器置入半年后起搏閾值升高，重新調(diào)整起搏電極后仍不能很好起搏，將心房電極直接送入心室而改為VVI起搏，術(shù)后起搏功能良好；另1例為置入VVI起搏且達(dá)到更換年限時(shí)，為達(dá)到生理起搏功能提高生活質(zhì)量而將VVI改DDD起搏器。

　　2.3起搏電極破損斷裂

　　本組有3例表現(xiàn)為置入起搏器側(cè)肌肉抽動(dòng)，心電圖提示有起搏脈沖而不能達(dá)到有效的起搏心率，經(jīng)透視下觀察1例發(fā)生電極斷裂，2例電極表面硅膠皮破損，表現(xiàn)為透視下電極變細(xì)，均發(fā)生在鎖骨下部位，經(jīng)固定舊電極殘端重新置入新電極后起搏功能良好。

　　2.4起搏器囊袋破潰感染

　　本組3例均為起搏器部位囊袋皮膚破潰，為避免加重感染而改變置入部位。其中1例為置入起搏器后患直腸癌，體質(zhì)差，消瘦致使起搏器囊袋感染，經(jīng)清創(chuàng)處理后，于對(duì)側(cè)重新置入起搏器。1例DDD型，置入1年后囊袋滲液致囊袋破潰，另1例為老年女性病人，皮下組織松弛，起搏器在囊袋內(nèi)下移至乳房處而使皮膚破潰，均經(jīng)清創(chuàng)處理，深部置入起搏器后未再發(fā)生破潰現(xiàn)象。

　　3護(hù)理

　　3.1術(shù)前護(hù)理

　　3.1.1心理護(hù)理：起搏故障使病人除了擔(dān)心起搏故障影響病情外，還要承受精神負(fù)擔(dān)及再次手術(shù)的痛苦，少數(shù)病人對(duì)再次手術(shù)存有疑慮，擔(dān)心再次發(fā)生意外。對(duì)此，我們幫助其分析故障原因，針對(duì)原因進(jìn)行對(duì)癥處理，并根據(jù)起搏器擔(dān)保條件進(jìn)行處理，如有2例能源提前耗竭，經(jīng)我們聯(lián)系廠家為病人免費(fèi)提供了相同型號(hào)的起搏器。同時(shí)向病人解釋故障均發(fā)生在早期置入的起搏器，隨著起搏器工藝及質(zhì)量的改進(jìn)、醫(yī)生置入水平的提高，故障會(huì)越來(lái)越少。盡量為病人減少各方面的負(fù)擔(dān)，安心接受再次手術(shù)。

　　3.1.2用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備常規(guī)切開(kāi)縫合包，起搏器測(cè)試儀，電極測(cè)試線（2根），起搏器（1套）。了解原起搏器生產(chǎn)廠家型號(hào)，起搏模式，起搏器與電極接口的大小，現(xiàn)置入起搏器均為3.2mm接口，早期有6mm大接口，若為大接口要準(zhǔn)備6mm接口的起搏器，同時(shí)備原起搏器螺絲刀1個(gè)，若病人為起搏器依賴型者，即完全依靠起搏器維持心跳者，備臨時(shí)起搏用物1套。ICD更換者，邀請(qǐng)麻醉師協(xié)助全麻，另備體外除顫電極及除顫器。

　　3.2術(shù)中護(hù)理配合

　　3.2.1常規(guī)更換起搏器的護(hù)理配合：對(duì)起搏器正常使用而達(dá)到更換條件的病人，切開(kāi)囊袋取出起搏脈沖發(fā)生器后，密切觀察心電監(jiān)護(hù)情況，若心率穩(wěn)定，病人無(wú)不適癥狀，提醒術(shù)者用螺絲刀分離起搏器與電極，協(xié)助測(cè)量電極各參數(shù)。一般要求起搏閾值2.0～2.5V，電極阻抗300～1000Ω，P波及R波振幅分別為1.5mV及5.0mV以上[1].若電極參數(shù)滿意，即將新起搏器與原電極相接，用螺絲刀固定后將起搏器置入囊袋，確定起搏器功能正常后縫合皮膚。

　　3.2.2起搏故障、囊袋感染再次手術(shù)的配合：處理故障時(shí)，首先確定故障來(lái)自起搏器還是電極，因此，取出起搏器后，協(xié)助測(cè)定起搏器及電極的各種參數(shù)，是起搏器故障者更換新起搏器，若發(fā)現(xiàn)電極老化、破損、斷裂或起搏閾值阻抗等參數(shù)不滿意，應(yīng)重新置入電極，測(cè)定新電極參數(shù)，要求起搏閾值VVI1.0V、AAI1.5V以下。若為囊袋感染者，取出起搏器后，先將其清洗干凈，用40%甲醛薰蒸消毒60min，清創(chuàng)傷口；感染嚴(yán)重者先用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口，再用生理鹽水清洗，縫合感染傷口后，護(hù)士重新更換手術(shù)器械，術(shù)者更換手套重新做囊袋置入起搏器。

　　3.2.3起搏器依賴型病人更換術(shù)的配合：在了解病情的同時(shí)，用程控器將起搏心率降至40次/min，若仍全部為起搏心率應(yīng)考慮為起搏依賴型，更換前先用臨時(shí)起搏器，先經(jīng)股靜脈置入臨時(shí)起搏電極至右心室，將臨時(shí)起搏頻率調(diào)至比病人當(dāng)時(shí)心率快10～20次/min，確定臨時(shí)起搏功能良好后，按上述方法置入新起搏脈沖發(fā)生器后，逐漸降低臨時(shí)起搏頻率至停止，觀察新置入起搏器起搏功能良好后，拔除臨時(shí)起搏電極。

　　3.2.4更換ICD的配合：ICD已成為抗猝死的有效武器，具有電擊轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）和快速室性心動(dòng)過(guò)速、抗心動(dòng)過(guò)速起搏。轉(zhuǎn)復(fù)單源室性心動(dòng)過(guò)速以及抗心動(dòng)過(guò)緩起搏的功能。因置入ICD的病人病情相對(duì)復(fù)雜、嚴(yán)重，儀器價(jià)格昂貴，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，將2個(gè)體外除顫電極片分別貼至不影響手術(shù)視野的胸前區(qū)，檢查并確定除顫器功能正常，術(shù)中先測(cè)起搏閾值及阻抗等參數(shù)，再分別將起搏、感知及除顫電極連接至起搏器的相應(yīng)接口中，待病人進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，用各種程序刺激誘發(fā)室顫，記錄誘發(fā)室顫至ICD終止室顫全過(guò)程心電圖。本例病人除顫閾值為15J，ICD更換順利。

　　3.3術(shù)后處理

　　手術(shù)后仍按起搏器置入術(shù)后常規(guī)護(hù)理[2].對(duì)更換起搏器的病人及時(shí)更換新?lián)？?，保存新舊起搏器相關(guān)資料，為每例病人建立檔案資料，為今后隨訪及再次更換提供相關(guān)信息，尤其對(duì)各種起搏故障病人，術(shù)后1年內(nèi)每3~6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次。通過(guò)B超、胸片及心電圖等了解起搏系統(tǒng)功能是否正常，幫助病人減少及消除故障發(fā)生的原因，確保起搏療效、提高生活質(zhì)量。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1]朱純石。更換埋藏式起搏器和電極時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題\[J\].起搏與心臟，1993，14（7）：228

　　[2]孫曉霞。心臟埋藏式起搏器安置術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo)\[J\].中華護(hù)理雜志，1999，34（11）：659