【關(guān)鍵詞】功能衰竭，多器官；心肌炎，病毒性

　　患者，女，32歲，農(nóng)民。因嘔吐、腹瀉1d，伴暈厥2h于2006年1月23日18∶00時(shí)入院?！?20”出診，當(dāng)時(shí)血壓50/20mmHg（1mmHg=0.133kPa），心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）并室性逸搏心律，應(yīng)用阿托品及異丙腎上腺素未轉(zhuǎn)為竇性心律。否認(rèn)風(fēng)濕性心臟病等病史。入院檢查：T38.4℃，P40次/min，R19次/mim，BP104/42mmHg.神清，面色蒼白。心前區(qū)無震顫，心界不大，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。兩肺呼吸音清，無口羅音。肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。復(fù)查心電圖仍為三度AVB并室性逸搏心律。血WBC正常，N0.834，L0.102，M0.064，RBC3.84×1012/L，K+3.18mmol/L，CKMB31U/L，BUN5.66mmol/L，Cr103μmol/L，肌鈣蛋白I30.48ng/ml.入院診斷：（1）急性重癥病毒性心肌炎，三度AVB并室性逸搏心律；（2）急性腸炎；（3）低鉀血癥。立即行臨時(shí)起搏器安裝術(shù)，并予補(bǔ)充鉀和鎂，青霉素預(yù)防感染，應(yīng)用黃芪注射液、維生素C、環(huán)磷腺苷葡胺、利巴韋林等治療。第2d凌晨血壓50/30mmHg，尿量約60ml/h，起搏器工作正常，因此考慮心源性休克、泵功能衰竭，使用多巴胺升壓，并適當(dāng)調(diào)快起搏頻率至90～100次/min，反復(fù)少量西地蘭強(qiáng)心治療，隨后多次測中心靜脈壓（CVP）均高，間斷速尿靜脈推注；患者食欲差，精神萎靡，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，加用護(hù)肝藥。1月25日，患者煩躁，呼吸急促，口唇、指端紫紺，兩肺聞及濕口羅音，仍為室性起搏心律（HR90次/min），血WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主；此時(shí)X線胸片示：右側(cè)胸壁胸膜肥厚，不除外包裹性積液。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、呼吸性酸中毒，考慮合并有肺部感染，加強(qiáng)抗感染，同時(shí)面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，同步間歇指令通氣（SIMV）模式。2h后復(fù)查血?dú)獾脱跹Y糾正，仍有呼吸性酸中毒，予補(bǔ)堿處理，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV+壓力支持（PS）模式。1月26日始用氫化可的松300mg/d沖擊治療，當(dāng)日下午轉(zhuǎn)為竇性心動過速，暫停起搏器。1月27日呼吸平穩(wěn)，口唇、指端紫紺消失，兩肺無明顯濕口羅音，復(fù)查血?dú)馑嶂卸炯m正，呼吸功能正常，撤離呼吸機(jī)；心電圖V1～3出現(xiàn)病理性Q波。1月28日查血BUN26.31mmol/L，Cr290μmol/L，尿量2830ml/24h，出現(xiàn)腎功能損害。1月29日心電紊亂惡化，出現(xiàn)室速，靜脈推注利多卡因無效，改胺碘酮150mg后轉(zhuǎn)為竇律，并以1mg/min持續(xù)靜脈滴注，室性心動過速仍復(fù)發(fā)，且患者覺心悸，同時(shí)血壓下降，予以同步直流電復(fù)律2次無效，再次靜脈推注利多卡因后轉(zhuǎn)為竇性心律，并以1mg/min持續(xù)靜滴，室速仍有復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)間較前縮短，每次持續(xù)10～30min；第2次X線攝胸片示兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)為主）。1月31日心電圖示竇性心動過緩（50～55次/min），血壓85～110/50～65mmHg，雖然心率很慢，仍決定同時(shí)口服美多心安（6.25mg，每日4次）和胺碘酮（0.2g，每日3次），此后無室速發(fā)作，第3次X線攝胸片示兩側(cè)胸腔積液、心影未見明顯增大，繼續(xù)使用抗生素。2月1日始病情漸好轉(zhuǎn)，心率37～55次/min，心電圖示竇性心動過緩，血壓88～105/55～70mmHg，生命征平穩(wěn)，堅(jiān)持應(yīng)用美多心安（6.25mg，每日2次）及抗生素。2月5日第4次X線攝胸片示左側(cè)胸腔積液較前減少；心臟超聲示左房內(nèi)徑3.3cm，左室舒張末期內(nèi)徑4.6cm，左室收縮末期直徑2.7cm，心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動未見異常，左室收縮功能正常；超聲雙腎彌漫性病變，肝膽胰回聲未見異常。2月10日復(fù)查肝腎功能、肌鈣蛋白均正常。2月15日患者痊愈出院，院外堅(jiān)持服用美多心安（每2周加量1次，至25mg/次，每日2次）、出院后5個(gè)月回院復(fù)查，無不適癥狀，能從事家庭活動，血壓、肝腎功能均正常；心電圖竇性心律，V1～3病理性Q波；X線胸片和心臟超聲均正常。

　　討論

　　患者有腹瀉、暈厥癥狀，心電圖有竇速、三度AVB、室速等心律失常，心肌肌鈣蛋白I、CKMB增高，并出現(xiàn)心源性休克、急性腎功能衰竭、肝功能損害、呼吸衰竭等多種表現(xiàn)，根據(jù)1999年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，該患者診斷急性重癥病毒性心肌炎是明確的。多種病毒可引起心肌和其他臟器損害，主要是通過直接作用和機(jī)體的免疫反應(yīng)損傷心肌和其他臟器組織。該患者出現(xiàn)了心、肺、肝、腎等多個(gè)臟器的功能損害和衰竭（MOF），這在病毒性心肌炎患者中少見的。一般來說，患者感染的病毒只是單純侵蝕心肌組織，從而導(dǎo)致心肌的損害，較少直接累及其他臟器組織。其他臟器組織的病變只是由于心臟泵功能衰竭而間接出現(xiàn)，如由心功能衰竭而導(dǎo)致的腎前性腎功能不全。該患者于發(fā)病短時(shí)間內(nèi)就診，首診已發(fā)現(xiàn)存在肝功能損害，肺臟亦有病變，排除了藥物引起的副作用；既往無病毒性肝炎病史，而且血清病毒抗原抗體檢查陰性，由于患者及家屬拒絕行組織活檢，未能取得病毒侵蝕臟器的直接依據(jù)。治療方面，首先在保證心臟泵血功能的前提下，同時(shí)處理其他臟器病變。急性病毒性心肌炎所致的心律失常多為可逆性病變，經(jīng)臨床積極治療多可恢復(fù)，少數(shù)不能完全恢復(fù)的多不影響血流動力學(xué)，極少數(shù)影響血流動力學(xué)（如三度AVB）的患者需行心臟起搏器治療［2］。對于重癥病毒性心肌炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重甚至是致命性心律失常安置臨時(shí)起搏器是一項(xiàng)簡便有效的搶救措施［3］。如因心泵功能不全而致血壓低下，可考慮應(yīng)用腎上腺素能受體激動劑（多巴胺、多巴酚丁胺等）升壓。心力衰竭時(shí)使用洋地黃類強(qiáng)心藥。出現(xiàn)快速性心律失常，在使用臨時(shí)起搏器的前提下，根據(jù)心律失常類型而選用適當(dāng)?shù)目?a href="http://pardusfixedincomebond.com/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常藥物而無須顧慮出現(xiàn)心動過緩等副作用。呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸機(jī)輔助，根據(jù)患者呼吸情況選用通氣模式，給予呼吸末正壓通氣常有利于改善供氧，提高肺內(nèi)換氣功能。腎功能不全一般不出現(xiàn)少尿，只是表現(xiàn)為血肌苷水平升高，通過限制水鈉攝入及其他臟器功能的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。采用黃芪制劑、輔酶Q等中西醫(yī)結(jié)合治療重癥病毒性心肌炎也可能收到一定的效果。

　　參考文獻(xiàn)

　　1中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組。關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［J］。中華心血管病雜志，1999，27（6）：405407.

　　2李予文，張若瑜，劉偉利，等。急性病毒性心肌炎致AVB38例的臨床分析［J］。疑難病雜志，2004，3（4）：200202.

　　3齊書英，高巖，孫小燕，等。急性重癥病毒性心肌炎54例的臨床分析［J］。心臟雜志，2000，12（1）：5960.