肺脾不足是小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

2007-07-24 14:22 來源：

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　　【摘要】論述了肺脾在小兒腎病綜合征辨證中的重要作用。肺脾不足是小兒腎病綜合征復(fù)發(fā)的主要內(nèi)因，提出健脾補(bǔ)肺是腎病緩解期的主要治療方法，可以減少水腫的復(fù)發(fā)。

　　【關(guān)鍵詞】腎病綜合征；水腫；脾肺

　　小兒腎病綜合征是以水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多從水腫辨證。水腫的發(fā)生與肺脾腎三臟關(guān)系密切，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫有標(biāo)本之分，其本在腎、其標(biāo)在肺、其制在脾的論述，恰當(dāng)?shù)孛枋隽怂[與三臟的關(guān)系。但小兒有不同于成人的生理病理和流行病學(xué)特點(diǎn)，所以與成人相比，水腫的發(fā)病與三臟的關(guān)系也就有所不同。本文結(jié)合文獻(xiàn)資料及現(xiàn)代臨床所得，試闡述小兒水腫發(fā)病中不同于成人的特點(diǎn)及腎病復(fù)發(fā)的中醫(yī)辨證要點(diǎn)。

　　1津液運(yùn)行與脾肺有關(guān)水腫主要表現(xiàn)為水液停聚于肌膚四肢，津液循行發(fā)生障礙。津液的運(yùn)行多與肺脾腎三臟有關(guān)。如《素問。經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！碧貏e強(qiáng)調(diào)了肺脾的重要性，在小兒更是如此。小兒離開母體以后，抵御外界的邪氣主要靠先天，所以其先天之本往往較后天為充盛。后天之本的發(fā)育成熟需要一個(gè)過程，在此過程中，涉及肺脾腎三臟的疾病，肺脾作為后天之本在其發(fā)病中的作用就顯得尤為重要。就津液代謝來說，肺為水之上源，肺宣發(fā)肅降功能正常，水液才能正常輸布；津液的運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)，肺主氣，氣足才能推動(dòng)津液的運(yùn)行；肺吸取自然界之清氣，與脾之水谷之氣合而為宗氣。有作者從生理病理及臨床各方面闡述了肺脾的關(guān)系，認(rèn)為肺脾同為后天之本[1].在后天的發(fā)育過程中，肺失宣肅，脾失運(yùn)化，都會(huì)導(dǎo)致水液的停聚而為水腫。而隨著后天的充盛，至成人，水腫多以腎虛為主。這也和臨床上小兒腎病多由呼吸道等感染所誘發(fā)相吻合，實(shí)和小兒的生理特點(diǎn)分不開。

　　2脾肺不足是關(guān)鍵脾常不足、肺常不足是小兒不同于成人的生理特點(diǎn)，雖總體上屬于稚陰稚陽，但其肺脾的不足則是最主要的方面，一方面防御外邪依靠肺脾的充盛；另一方面，先天依靠后天的充養(yǎng)。所以，肺脾當(dāng)為重中之重，先天固然重要，但離開母體后，先天唯靠后天充養(yǎng)，始可化生精氣。就水腫來看，肺脾不足在其發(fā)病中的作用不可忽視。肺氣不足則衛(wèi)外不固，外邪侵襲，肺失宣肅，水道不通，水液停聚于肌膚四肢為水腫；脾不健運(yùn)，水濕不行，停聚于中，而致水腫腹大。小兒水腫的反復(fù)發(fā)作，多因于外感風(fēng)邪，亦提示了小兒肺脾之正氣不足。甚至有作者認(rèn)為肺脾氣虛是小兒腎病的內(nèi)因[2].

　　3諸濕腫滿皆屬脾脾主運(yùn)化水濕，脾氣充盛，則運(yùn)化健旺，水液循其常路上歸于肺；脾氣不足，運(yùn)化失靈，水液停聚，聚于肌膚則浮腫，聚于四肢則肢腫，聚于腹中則腹?jié)M。《素問。至真要大論》有云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！泵鞔t(yī)家萬全就曾將腫病列于“脾所生病”條目下?！队子准伞芬嗵岢觯骸胺蚰[滿之證，悉由脾胃之虛也。”脾，在地為土，為制水之臟。土氣充足，水來則循其經(jīng)渠而流行不休；土氣虛虧，水濕泛溢，則為害四方。正如《小兒藥證直訣。腫病》云：“腎熱傳于膀胱，膀胱熱盛，逆于脾胃，脾胃虛而不能制腎，水反克土，脾隨水行，脾主四肢，故流走而身面皆腫也?！薄队卓瓢l(fā)揮》亦有所論述：“脾屬土，土能勝水，脾強(qiáng)則水去而腫消矣，宜參苓平胃散加藿香葉、紫蘇葉、木香、砂仁，為丸服之?！迸R床中有人從健脾益氣和疏化水濕角度著手治療小兒腎病綜合征，在水腫消退和預(yù)防復(fù)發(fā)方面取得了良好效果[3].《幼幼集成》強(qiáng)調(diào)：“水腫本于脾虛不能制水，水積妄行而為腫。當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾為主，使脾氣實(shí)則能健運(yùn)，而水自行，切不可下。”

　　4水上乏源下流緩肺為水之上源，肺氣的宣發(fā)肅降使水道通調(diào)，水氣四布，水液下行。肺為氣之主，水氣運(yùn)行賴氣之推動(dòng)?！胺沃餍兴奔礊榇艘狻７挝蛔罡?，為五臟之華蓋，肺氣的宣發(fā)肅降即為水液下行的動(dòng)力。一方面肺主一身之氣，此氣足，則水液代謝循經(jīng)；另一方面，肺之宣發(fā)肅降的功能實(shí)為開通水道，使水有出路，同時(shí)又能為水液運(yùn)行提供動(dòng)力。如果肺氣不足，或?yàn)橥庑伴]郁，肺氣不得宣發(fā)肅降，水道不通，則水液溢出，不循常道，而為水腫。這和臨床中小兒腎病多由外感誘發(fā)的事實(shí)相吻合，結(jié)合這些我們可以采用補(bǔ)肺宣肺的方法治療小兒腎病。王崇仁[4]通過從肺論治小兒腎病取得了滿意的療效?！队卓瓢l(fā)揮》也有相關(guān)論述：“凡腫自上起者，皆因于風(fēng)，治在肺，宜發(fā)汗之，所謂開鬼門是也?！?/P>

　　5腎病頻發(fā)健脾肺目前小兒腎病綜合征主要依靠糖皮質(zhì)激素治療，但即使是激素敏感型腎病也有80%以上的病例存在復(fù)發(fā)，其中的半數(shù)屬于頻復(fù)發(fā)，加用免疫抑制劑效果仍然不理想。小兒腎病的復(fù)發(fā)，感染是首要因素。目前認(rèn)為腎病由于血漿蛋白的丟失，免疫防御能力的下降，感染就在所難免，而感染不但是導(dǎo)致腎病復(fù)發(fā)的首要因素，更會(huì)使得腎病患兒對(duì)治療反應(yīng)較差，嚴(yán)重感染者甚至導(dǎo)致死亡。因此控制感染就成為腎病治療成敗的關(guān)鍵，預(yù)防感染就顯得意義重大，但是感染的治療方法甚多，感染的預(yù)防則窮于技法。古代醫(yī)家對(duì)水腫病的預(yù)防有所論述，《幼科釋謎》即是一例：“凡得此病，非一朝夕之故，不可求速效，以致虛脫。如愈后，再感外風(fēng)，滿面虛浮，用排風(fēng)散和解，仍服救脾湯劑，免致反復(fù)。”這些論述對(duì)當(dāng)今臨床仍具指導(dǎo)意義。腎病綜合征兒童正氣不足，無力抵御外邪，風(fēng)邪犯于肌表，水腫復(fù)發(fā)。肺主一身之氣，外合皮毛，為抵御風(fēng)邪的首要屏障，肺氣不足，衛(wèi)外不固；脾為后天之本，脾虛則無力化生水谷精微，助正氣以抵御外邪，反而助濕成水；小兒素來肺常不足、脾常不足，加上腎病日久，正氣耗傷，外邪必易侵襲。臨床上腎病的緩解期采取補(bǔ)肺健脾的方法，選用健脾補(bǔ)肺方藥，如四君子湯、玉屏風(fēng)散、益黃散等，并適當(dāng)加減。偏于脾虛而表現(xiàn)食少體瘦者，加用醒脾消食之藥，如砂仁、谷芽、雞內(nèi)金、焦山楂等；偏于肺氣不足而表現(xiàn)面白、多汗、易感者，加用益氣固表斂汗之藥，如防風(fēng)、黃芪、黃精、癟桃干等；偏于肝旺而見驚惕、面青者，加用炒白芍、凈蟬蛻柔肝祛風(fēng)之藥。如此肺氣宣發(fā)肅降，脾氣健旺，則后天充足，一方面可以實(shí)先天之本，腎氣足而精微固；另一方面脾氣運(yùn)化水液，使水液循行而水腫自去；再則肺氣盛，合脾之水谷精氣而宗氣足，衛(wèi)外固，所謂正氣存內(nèi)，邪不可干。如此可使小兒腎病緩解期延長(zhǎng)，減少?gòu)?fù)發(fā)。