【關(guān)鍵詞】  椎弓根；內(nèi)固定；失??；原因分析

　　摘要  目的：探討胸腰椎椎弓根內(nèi)固定失敗的原因。方法：回顧性分析1998年6月至2006年5月收集的胸腰椎椎弓根內(nèi)固定手術(shù)失敗病例共20例，其中胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后10例，胸腰椎退行性疾病內(nèi)固定術(shù)后8例，腰椎滑脫內(nèi)固定術(shù)后2例，發(fā)現(xiàn)時間術(shù)后1天~48月。結(jié)果：內(nèi)固定螺釘松動或斷裂7例，內(nèi)固定系統(tǒng)中的連接桿松動或退出1例，內(nèi)固定松動合并感染3例，內(nèi)固定螺釘進入椎管或打入椎間隙者或穿破椎體者4例，術(shù)后反復(fù)腰痛者5例，術(shù)后假關(guān)節(jié)形成2例，內(nèi)固定取出后椎體高度丟失3例。結(jié)論：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分準(zhǔn)備并熟練掌握椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵。

　　關(guān)鍵詞  椎弓根； 內(nèi)固定；失敗 ；原因分析

　　An Analysis of the Reason For the Failure in the Thoracolumbar Pedicle Internal Fixation

　　YU Ze，DONG Lele，F(xiàn)AN Jianjun，WANG Hongmei

　?。?The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou， 014010， China）

　　Abstract  Objective：To explore the reason for the failure in the thoracolumbar pedicle internal fixation. Methods： A retrospective analysis of 20 failed cases was made in the thoracolumbar pedicle internal fixation surgeries collected between June 1998 and May 2006， among which there were 10 postoperative cases of thoracolumbar fracture internal fixation，8 postoperative cases of internal fixation of the thoracolumbar degenerative diseases， 2 postoperative cases of lumbar Spondylolisthesis internal fixation. The failures were found at a wide range of time from one day to 48 months after operation. Results： It was found that there were 7 cases of screw loosening or breaking in the internal fixation ，1 case of connecting pole loosening or dropping， 3 cases of concurrent infection from internal fixators loosening ，4 cases of internal fixation screw entering the spinal canal ，being driven into the intervertebral space or going through the vertebra body， 5 cases of repeated postoperative lumbar pain， 2 cases of postoperative pseudoarthrosis formation，3 cases of the height loss of the vertebra body after the internal fixators was taken out.Conclusion： rigid mastery of the operation indications， full preparation and proficient mastery of the pedicle internal fixation technique are the keys to an successful thoracolumbar internal fixation surgery.

　　Key words  Pedicle of vertebral arch；Internal fixation failure；Analysis of the reason

　　椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)源自Roy-Camille發(fā)明的RRC系統(tǒng)[1] .20年后CD系統(tǒng)被首先用于脊柱側(cè)凸并逐漸被用于其它類型的脊柱疾病[2]，它的出現(xiàn)為脊柱外科醫(yī)生提供了一套堅強、多活動方向及容易使用的脊柱器械，為脊柱骨折、脊柱退變性疾病、脊柱畸形等疾病的治療提供了一套相對安全、操作簡單、固定可靠的內(nèi)固定系統(tǒng)，對胸腰椎骨折及胸腰椎其它疾病提供了很好的治療手段及方法，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著臨床應(yīng)用的日益廣泛，內(nèi)固定失敗的病例也不斷增加，本文經(jīng)過對臨床病例隨訪和總結(jié)，現(xiàn)就失敗病例做一回顧和分析。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  收集1998年6月至2006年5月在我院門診就診及我科手術(shù)治療后隨訪的椎弓根內(nèi)固定失敗病例共20例，男13例，女7例， 年齡30~70歲，其中胸腰椎骨折內(nèi)固定10例，胸腰椎退行性疾病內(nèi)固定8例，腰椎滑脫內(nèi)固定2例。內(nèi)固定螺釘松動或斷裂7例，內(nèi)固定松動合并感染3例，椎體骨質(zhì)疏松致螺釘把持力弱出現(xiàn)螺釘松動1例； 螺釘未擰緊或擰入深度不夠?qū)е侣葆敯纬?例；未進行植骨融合而導(dǎo)致螺釘松動或斷裂4例；早期過早負重及不適當(dāng)體力勞動所致2例；外傷所致1例；早期AF或RF系統(tǒng)未及時取出1例；連接桿松動或退出1例；內(nèi)固定位置不正確4例：進入椎管1例，穿破椎體2例，打入椎間隙1例；術(shù)后反復(fù)腰痛5例；術(shù)后假關(guān)節(jié)形成2例；內(nèi)固定取出后椎體高度丟失3例。

　　1.2  典型病例  患者1，男性，41歲，因腰2 椎體爆裂性骨折合并雙下肢不全癱急診行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)椎板減壓術(shù)，未進行植骨，術(shù)后椎體高度恢復(fù)至正常椎體高度的2/3以上，術(shù)后3個月感覺肌力基本恢復(fù)，術(shù)后5個月未按醫(yī)囑進行中等體力勞動時突感腰痛明顯，復(fù)查X光片示椎弓根螺釘斷裂退出，再次手術(shù)取出斷釘并重新進行橫突間植骨融合及內(nèi)固定，術(shù)后4年隨訪未出現(xiàn)斷釘及松動，植骨融合好，未出現(xiàn)病椎高度丟失?；颊?，女性，52歲，高空墜落致腰2爆裂骨折，雙下肢不全癱，術(shù)后患者雙下肢放射痛不能緩解，復(fù)查CT示一側(cè)椎弓根螺釘進入椎管，再次翻修術(shù)后疼痛緩解，術(shù)后3個月疼痛明顯緩解?；颊?，男性，45歲，因從墻上摔下后致腰2壓縮骨折，壓縮超過2/3，給予切開復(fù)位內(nèi)固定，未植骨，術(shù)后X光片椎體高度恢復(fù)近2/3，術(shù)后1年復(fù)查X光片見內(nèi)固定松動，取出內(nèi)植物時見固定釘周圍有膿性分泌物進行沖洗而未植骨，一年后出現(xiàn)腰疼，復(fù)查X光片見腰2椎體高度丟失約1/2，再次進行翻修手術(shù)并進行橫突間植骨，術(shù)后一年半復(fù)查植骨融合好，椎體高度未繼續(xù)丟失。

　　2  失敗原因分析

　　2.1  內(nèi)固定松動或斷裂原因分析   （1） 本組2例術(shù)前未能充分考慮骨質(zhì)疏松等原因，在椎體骨質(zhì)疏松情況下打入椎弓根釘，而疏松椎體把持力減弱致螺釘松動[3].（2）本組1例螺釘未完全擰入或擰入深度不足使螺釘與椎體結(jié)合程度不足導(dǎo)致螺釘松動并退出。（3）本組8例未進行植骨融合，經(jīng)反復(fù)活動后椎體與內(nèi)固定系統(tǒng)間存在微動，應(yīng)力相對集中于內(nèi)固定物，堅強的系統(tǒng)不能分散應(yīng)力[4]，使較小螺釘承受過度應(yīng)力，產(chǎn)生疲勞而失敗[5].（4）手術(shù)操作中反復(fù)對椎弓根相同部位進行穿刺，調(diào)整方向或更換不同粗細的螺釘使釘?shù)罃U大而造成含釘力減弱，使螺釘在釘?shù)纼?nèi)松動導(dǎo)致螺釘退出。（5）早期釘棒系統(tǒng)螺釘上下粗細一致，螺紋走行與螺紋密度均勻一致使應(yīng)力相對集中于釘桿與釘尾的交界處，使其發(fā)生疲勞性斷裂。（6）本組8例植骨未融合前未加保護的過度活動或體力勞動，使應(yīng)力相對集中于釘棒系統(tǒng)而使螺釘反復(fù)承受較大的剪力造成螺釘斷裂或拔除[4].（7）本組5例螺釘周圍骨組織的溶解而產(chǎn)生螺釘在椎弓根內(nèi)的活動，使螺釘極易退出并發(fā)生感染。

　　2.2  內(nèi)固定連接桿松動退出  在放置內(nèi)固定系統(tǒng)時鎖定裝置未擰緊或操作粗暴使鎖定裝置脫扣而使連接桿松動并退出。

　　2.3  內(nèi)固定位置不正確  （1）手術(shù)中未使用C型臂定位。（2）手術(shù)中解剖標(biāo)志選擇錯誤使螺釘打入椎間隙。（3）進針方向錯誤，傾斜角度過大或偏外導(dǎo)致螺釘進入椎管或偏離椎體。

　　2.4  椎體高度丟失  （1）未進行植骨融合或過早取出內(nèi)固定使應(yīng)力集中于骨折椎體及內(nèi)固定系統(tǒng)。（2）依靠內(nèi)固定系統(tǒng)過度撐開，椎體內(nèi)部形成空腔，椎間隙增寬，導(dǎo)致骨折未愈合，在承載力作用下椎體高度丟失而發(fā)生生理曲度的消失甚至后凸畸形。

　　2.5  術(shù)后植骨處假關(guān)節(jié)形成  （1）由于結(jié)構(gòu)堅強，所有正常的應(yīng)力作用在固定結(jié)構(gòu)上，而不是植骨塊上，沒有機械刺激就不能產(chǎn)生理想的融合[6].（2）術(shù)中植骨量過少，植骨區(qū)中間夾有軟組織而影響植骨效果，也是形成假關(guān)節(jié)的原因之一。

　　2.6  殘留腰背部疼痛  術(shù)后腰背部疼痛隨著患者正?；顒佑种匦鲁霈F(xiàn)，隨著時間延長而加重：（1）多節(jié)段堅強固定使多個節(jié)段的關(guān)節(jié)活動明顯受限，應(yīng)力集中于上下鄰近的椎間隙，造成其加速退變而產(chǎn)生腰痛。（2）機械因素所致腰痛。

　　3  討論

　　胸腰椎椎弓根內(nèi)固定是一種成熟、有效的、簡單的、可靠的手術(shù)方法，隨著內(nèi)固定技術(shù)的成熟和內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷完善，手術(shù)并發(fā)癥會逐漸減少，就以上出現(xiàn)的問題提出以下對策：（1）術(shù)前手術(shù)方法的選擇，應(yīng)充分對臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進行研究確定最佳手術(shù)方案；（2）C臂機定位是手術(shù)成功的重要保證，提前進行準(zhǔn)備保證手術(shù)順利進行；（3）內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)選擇生物相容性及剛性均較好的材料；（4）術(shù)中認(rèn)真充分定位，保證固定節(jié)段的正確；（5）充分暴露關(guān)節(jié)突及橫突，確定正確進針點；（6）進針點及進針方向的把握非常重要，根據(jù)術(shù)前X光片及術(shù)中C臂機定位選擇進針點及進針方向，使用探針確定是否在椎弓根內(nèi)；選擇粗細長短合適的椎弓根螺釘充分利用其把持力以免螺釘松動，如有松動應(yīng)及時進行翻修，以免假關(guān)節(jié)形成，造成腰部長時間疼痛；（7）認(rèn)識植骨融合的重要性，保證植骨量及植骨床的處理，內(nèi)固定的一個目的就是促進植骨融合；（8）充分認(rèn)識生理曲度的重要性，盡量恢復(fù)脊柱的生理曲度，避免過度撐開；（9）避免過度使用堅強內(nèi)固定系統(tǒng)進行長節(jié)段或跨節(jié)段固定而造成鄰近間隙的加速退變；（10）嚴(yán)格保證術(shù)后3個月內(nèi)不進行過量活動及體力勞動，術(shù)后6個月內(nèi)不進行重體力勞動，以免產(chǎn)生應(yīng)力的相對集中而發(fā)生斷釘及內(nèi)固定松動拔出；（11）術(shù)后定期復(fù)查X光片甚至CT檢查植骨融合情況，以免形成假關(guān)節(jié)；（12）如有內(nèi)固定松動考慮是否有感染發(fā)生，盡早處理，取出內(nèi)固定，進行翻修或進行清創(chuàng)處理，術(shù)后堅持腰背肌鍛煉，增加腰背肌的力量以增強脊柱的穩(wěn)定性；（13）術(shù)后進行蠟療及理療，減少瘢痕形成，增加血運循環(huán)，同時加強相應(yīng)鍛煉。總之，椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)為脊柱疾病的治療提供了非常重要的手段，然而我們認(rèn)為這種技術(shù)仍應(yīng)被簡化，以使外科手術(shù)更簡便、更協(xié)調(diào)、更安全，充分減壓及植骨融合對脊柱手術(shù)仍是非常重要的，隨著新材料、新技術(shù)的發(fā)展，隨著脊柱外科醫(yī)生的日益成熟，該技術(shù)可獲得滿意的矯正，盡可能減少并發(fā)癥，使患者的滿意度大為提高。

　　參考文獻

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