第八單元　圍手術(shù)期處理

　　一、術(shù)前準(zhǔn)備

　　1、高血壓＜160/100

　　房顫伴心室率＞100――西地蘭或口服心得安

　　老年冠心病、心動過緩、心室率＜50――皮下注射阿托品

　　2、糖尿病：血糖穩(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素

　　3、呼吸功能障礙

　　（1）哮喘發(fā)作者――口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫

　?。?）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入

　　（3）術(shù)前3－5天使用抗生素

　　4、腎上腺皮質(zhì)功能不全

　　――術(shù)前2天開始給予適量的激素

　　二、術(shù)后處理

　　1、腹脹處理――非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥

　　2、胸腔閉式引流后如無排氣，應(yīng)于48小時后拔管。

　　3、拆線：

　　頭面頸部　4－5天

　　下腹部、會陰部　7天

　　胸部、上腹部、背部、臀部　9天

　　四肢　12天

　　關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合　14天

　　三、手術(shù)后常見并發(fā)癥

　　1、術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血

　　2、呼吸系統(tǒng)疾病

　　3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ捏E停、亞重心律失常和高血壓）

　　4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）

　　5、急性腎功能障礙

　　6、應(yīng)激性潰瘍

　　7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）

　　8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

　　第九單元　重癥救治與監(jiān)測

　　一、心肺腦復(fù)蘇

　　1、心跳驟停的安全時限

　　心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)――頭暈

　　心臟停止活動10－20秒出現(xiàn)――暈厥

　　心臟停止活動40秒出現(xiàn)――驚厥

　　心臟停止活動30－45秒出現(xiàn)――瞳孔散大

　　心臟停止活動60秒出現(xiàn)――呼吸停止，大小便失禁

　　心臟停止活動4－6分鐘――腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害

　　心臟停止活動10分鐘――腦細(xì)胞死亡

　　2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程

　　3個階段9個步驟

　　（1）基礎(chǔ)生命支持階段

　　A：保持呼吸道通暢

　　B：進(jìn)行有效的人工呼吸

　　C：建立有效的人工循環(huán)

　?。?）進(jìn)一步生命支持

　　D：藥物治療

　　E：心電監(jiān)測及其他監(jiān)測

　　F：處理心室顫動

　　（3）延續(xù)生命支持

　　G：病情判斷

　　H：神志恢復(fù)

　　I：重癥監(jiān)護(hù)治療

　　二、心肺復(fù)蘇（CPR）常用藥物

　　1、腎上腺素――是CPR時最常用最有效的藥物

　　2、多巴胺

　　3、阿托品――適用于竇性心動過緩伴血流動力學(xué)障礙或合并頻發(fā)室早

　　4、利多卡因――室性異位搏動（室早、陣發(fā)性室性心動過速及室顫）的首選藥物

　　5、鈣劑――僅用于高鉀血癥或低鈣血癥

　　6、碳酸氫鈉――糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物

　　7、腎上腺皮質(zhì)激素――腦復(fù)蘇和吸入性肺炎時使用

　　三、腦復(fù)蘇

　　腦血流量占心輸出量的（15%）

　　靜息氧耗量占總體氧攝入總量的（20%）

　　低儲備、高供應(yīng)、高消耗

　　治療：低溫－脫水療法

　　高壓氧治療

　　巴比妥類藥物治療――抑制腦代謝，控制抽搐，防止顱內(nèi)壓增高。僅用于抗驚厥

　　鈣離子拮抗劑――改善腦缺血后的腦血流和神經(jīng)功能

　　四、急性腎衰

　　（一）病因

　　1、腎前性：有效血容量減少；心臟及血管疾患；腎血管阻力↑

　　2、腎內(nèi)性

　　3、腎后性：尿路梗阻性病變

　　（二）診斷

　　無尿與突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表現(xiàn)

　　血漿尿素氮及肌酐濃度↑

　　血鉀↑，血鈉、氯和二氧化碳結(jié)合力↓

　?。ㄈ┲委?/P>

　　1、保持體液平衡

　　2、糾正電解質(zhì)平衡紊亂

　　3、糾正代謝性到中毒

　　4、防治感染

　　5、營養(yǎng)療法

　　6、透析療法

　　多尿期治療：口服氫氯噻嗪25－50mg，每日3次

　　第十單元　疼痛與治療

　　一、慢性疼痛的治療方法

　?。ㄒ唬┧幬?/P>

　　1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類）：嗎啡，哌替啶，芬太尼，可待因

　　2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（非甾體抗炎藥）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，雙氯芬酸鈉，保泰松

　　3、催眠鎮(zhèn)靜：地西泮，硝基安定，艾司唑侖

　　4、抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平

　　5、抗憂郁藥：丙米嗪，阿米替林，多塞平

　　（二）神經(jīng)阻滯

　　低濃度局麻藥

　　神經(jīng)破壞藥：無水乙醇，酚甘油

　　二、手術(shù)后鎮(zhèn)痛

　　1、藥物：嗎啡，哌替啶，芬太尼；

　　局麻：布比卡因利多卡因

　　2、不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留，呼吸抑制

　　第十一單元　腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證及常見并發(fā)癥

　　一、手術(shù)適應(yīng)證

　　目前探索中的手術(shù)：

　　Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)，門靜脈斷流術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)

　　二、常見并發(fā)癥

　　1、CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)

　　皮下氣腫，氣胸，心包積氣，氣體栓塞，高碳酸血癥與酸中毒，心律失常，下肢靜脈淤血和血栓形成，腹腔內(nèi)缺血，體溫下降

　　2、血管損傷

　　腹膜后大血管

　　腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管

　　手術(shù)區(qū)血管

　　第十二單元　外科感染

　　分類：非特異性感染：癤、癰、膿腫、丹毒、闌尾炎

　　特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽

　　局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛及功能障礙。

　　局部感染組織發(fā)生壞死時可形成膿腫

　　一、癤

　　――一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

　　致病菌――金葡球菌

　　面部癤引起――化膿性海綿狀靜脈竇炎

　　二、癰――有頭疽

　　――多個相鄰毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。

　　好發(fā)地皮膚韌厚的項(xiàng)部和背部

　　致病菌――金葡菌

　　局部癥狀：局部淋巴結(jié)腫大、疼痛

　　三、丹毒

　　――皮膚和粘膜網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。

　　很少發(fā)生組織壞死和化膿，全身反應(yīng)劇烈和容易復(fù)發(fā)。

　　致病菌――（b－溶血性鏈球菌）

　　表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和頭面部?？蓪?dǎo)致淋巴水腫，象皮腿

　　呈片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚，略為隆起。

　　四、急性蜂窩組織炎――發(fā)

　　――發(fā)于皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。

　　致病菌――溶血性鏈球菌，金葡菌，厭氧菌

　　特點(diǎn)：感染不易局限，擴(kuò)散迅速，邊界不清，壓痛明顯。

　　表現(xiàn)：發(fā)于口底、頜下、頸部→喉頭水腫，呼吸困難→窒息

　　五、急性淋巴結(jié)炎――外癰

　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

　　六、急性淋巴管炎――紅絲疔

　　致病菌――金葡菌，溶血性鏈球菌

　　七、膿腫――淺部：外癰；深部：流注

　　1、結(jié)核桿菌引起的：病程長，發(fā)展慢，無紅腫熱痛，常繼發(fā)于骨結(jié)核和淋巴結(jié)核。

　　2、動脈瘤形成的：觸診有搏動，聽診有雜音，阻斷動脈近側(cè)搏動和雜音消失。

　　八、手部急性感染

　　（一）甲溝炎――蛇眼疔

　　――甲溝及周圍組織的化膿性感染。金葡菌

　　（二）膿性指頭炎――蛇頭疔

　　――手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。金葡菌

　　不及時治療→慢性骨髓炎

　　（三）掌深部是隙感染――托盤疔