【關鍵詞】  痔； 外科手術； 臨床研究

　　目前，環(huán)狀混合痔常用外剝內扎術和外切內扎術治療，但存在手術創(chuàng)面大、術后肛門疼痛劇烈、愈合時間長的缺點，并可發(fā)生肛門狹窄和大便失禁等并發(fā)癥。我們采用外剝內扎懸吊的方法治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意療效。

　　1  資料和方法

　　1.1  研究對象  診斷標準參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。選取2000年1月～2004年12月就診于我院的Ⅲ期內痔環(huán)狀混合痔住院患者，共80例，隨機分為治療組40例，對照組40例。其中男56例，女24例；年齡18～70歲；病程2年以內11例，2～5年14例，5～10年32例，10年以上23例。

　　1.2  治療方法  80例患者均采用局麻或硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

　　1.2.1  治療組  觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，盡可能將內痔復位。以血管鉗沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的截石位3、7、11點母痔，要求沿自然分隔松弛鉗夾，長度達到脫垂黏膜的最高點，約3 cm左右，以7號絲線作貫穿結扎。進針點位于鉗夾黏膜近心端1/3處，打結于血管鉗的上方，再于距齒線0.2～0.3 cm處作一小切口，將絲線繞于血管鉗下，在切口處結扎，同時將血管鉗向上推送后松鉗，以利肛管和肛緣皮膚復位。母痔結扎后再觀察子痔的情況，如果仍然有松弛則再鉗夾1～2處，以7號絲線作單純結扎。隆起而不脫垂的內痔可以用1∶1消痔靈注射液黏膜下注射1～2 ml.檢查肛管，要求可容納二橫指，同時將肛管黏膜、齒線和肛管皮膚盡量向上推擠復位。肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯處皮膚作梭形切除至齒線下，剝離清除皮下增生的結締組織和所有曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣。創(chuàng)緣對合良好者可不縫合或在括約肌間溝處以“00”的快薇蕎線全層縫合1針，皮膚對合張力大者可將創(chuàng)緣兩側與創(chuàng)面基底部于括約肌間溝處縫合1針，使創(chuàng)面呈細小的引流創(chuàng)口。肛內放置消毒紅油膏紗條引流，塔型紗布加壓包扎。術后給予半流質2 d，后改普食；控制排便48～72 h，排便前一天晚上口服潤腸片，排便清晨給予開塞露導便；排便后拆除縫線，以痔疾寧坐浴，消毒創(chuàng)面后肛內置消痔膏和痔瘡寧栓，直至創(chuàng)口愈合。

　　1.2.2  對照組  觀察痔核形態(tài)、大小、脫垂程度、數(shù)目及分布情況，以血管鉗沿肛管縱軸鉗夾脫垂最明顯的截石位3、7、11點母痔，以7號絲線作貫穿結扎。如果仍然有隆起的內痔可再鉗夾1～2處，仍以7號絲線作貫穿結扎。肛緣隆起增生的皮贅或皮下血管隆起明顯處皮膚作梭形切除至齒線下，剝離清除皮下增生的結締組織和曲張的靜脈叢，修整創(chuàng)緣，使創(chuàng)面呈梭形的引流創(chuàng)口。創(chuàng)面放置消毒紅油膏紗條引流，塔型紗布加壓包扎。術后控制排便24 h，排便后以痔疾寧坐浴，消毒創(chuàng)面后以紅油膏紗條引流7～10 d，生肌散、白玉膏棉條嵌塞，肛內置消痔膏、痔瘡寧栓，直至創(chuàng)口愈合。

　　1.3  觀察項目  觀察治愈時間、疼痛、水腫、繼發(fā)性出血和排尿障礙。隨訪肛門形態(tài)、肛門狹窄、肛門感覺、大便失禁及黏膜外翻。術后疼痛：24 h內可忍受為輕度疼痛；24 h內口服加合百服寧為中度疼痛；24 h內肌注杜冷丁為重度疼痛。排尿障礙：24 h內尿潴留需用藥或導尿。

　　1.4   療效標準  參照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉：癥狀改善，痔縮小。未愈：癥狀、體征均無變化。隨訪6個月。

　　1.5  統(tǒng)計學方法  計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

　　2  結果

　　2.1  兩組患者療效比較  治療組38例治愈，治愈率95.0%（38/40），2例好轉，好轉率5.0%（2/40）；對照組37例治愈，治愈率92.5%（37/40），3例好轉，好轉率7.5%（3/40）。兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

　　2.2  兩組患者術后觀察項目比較  治療組治愈時間（12.1±3.4）d，輕度疼痛24例，中度疼痛16例，水腫7例，排尿障礙7例，肛緣殘留皮贅2例，無繼發(fā)性出血、肛門不適、肛門狹窄、大便失禁和黏膜外翻。對照組治愈時間（23.6±5.7）d，輕度疼痛28例，中度疼痛12例，水腫22例，排尿障礙2例，肛緣殘留皮贅9例，肛門不適9例，無繼發(fā)性出血、肛門狹窄、大便失禁及黏膜外翻。兩組治愈時間、水腫、肛門感覺比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），術后殘留皮贅比較差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后疼痛和排尿障礙比較則無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性出血、肛門狹窄、大便失禁及黏膜外翻。

　　3  討論

　　張東銘等認為［1］，目前的痔環(huán)切術（Whitehead）與原來的術式不同。原來的術式處理范圍是肛直線至齒線，而目前術式處理的范圍是肛直線至肛緣線，所以造成“Whitehead畸形”這一嚴重的并發(fā)癥。原來術式處理的是環(huán)狀內痔，目前術式處理的是環(huán)狀混合痔。Thomson的肛墊學說突出了肛管黏膜的重要性，認為肛墊是人人皆有的正常解剖結構，為一高度特化的血管性襯墊，位于肛管的右前、右后及左側，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纖維組織共同組成的復合體，與精細控便有密切關系［2］。因此，肛墊學說否定了切除肛管黏膜的Whitehead術式。吻合器痔環(huán)切術（procedure for prolapse and haemorrhoids， PPH）術式順應肛墊學說，避開了肛管黏膜組織，改在肛管黏膜上方作Whitehead術式，保留了肛管黏膜組織，也就保留了肛墊，應該說PPH術是Whitehead術的改進術式。肛墊學說沒有說明除了肛管的右前、右后及左側外，其他肛管黏膜是否有肛墊的結構和功能，也沒有說明去除肛管的右前、右后及左側肛墊后，剩余的肛管黏膜能否代償肛墊的功能，只是籠統(tǒng)地說肛管的精細控便功能會喪失。因此，目前的肛墊學說只是強調不能完全切除肛管黏膜，并沒有明確否定傳統(tǒng)的環(huán)狀內痔或環(huán)狀混合痔內痔部分的結扎切除或切除縫合術，更何況肛墊學說只是部分解釋了混合痔，尤其是內痔發(fā)病的學說。此外，Read等［3］認為肛墊的完整性及其敏感性并非控便不可少的因素，肛墊感覺對肛門自制雖起一定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不會影響肛門的控便功能。病理性肛墊即內痔，其是否有生理功能以及保留內痔還有無價值值得進一步探討。PPH術只能恢復病理性肛墊的解剖位置，固定的只是內痔上方的直腸黏膜，而肛墊病理改變的關鍵——斷裂的Treitz肌，卻沒有與肛墊固定，肛墊仍然是病理性的。病理性肛墊是黏膜組織，黏膜容易增生的特點決定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的斷裂，也可以使脫垂的癥狀復發(fā)。因此，PPH術的遠期療效不能肯定，值得關注。對于Ⅲ期內痔的環(huán)狀混合痔來說，脫垂的組織不只有內痔，還有部分直腸黏膜。因此，處理脫垂黏膜的長度應達到脫垂黏膜的上端。外剝內扎懸吊術去除頂部脫垂的部分直腸黏膜，可以消除直腸黏膜進入肛墊區(qū)而形成的感覺功能障礙。利用結扎的直腸黏膜做懸吊支點，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復到正常的解剖位置，有利于判斷并僅處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，這樣可以減少病理組織的切除，保留更多的肛管組織，避免過度損傷而產(chǎn)生后遺癥。去除病理組織后形成的疤痕組織可以將恢復正常解剖位置的肛管組織重新固定，并通過疤痕組織將Treitz肌與肛管黏膜重新連接，恢復Treitz肌的生理功能，更有利于肛管黏膜的固定。外剝內扎懸吊術治療環(huán)狀混合痔為一種限制性痔切除術，與外切內扎術比較，其切除范圍更小，達到治療目的的同時能盡量減少肛管組織的創(chuàng)傷，保留更多相對正常的肛管組織，保持肛管形態(tài)和保護肛門功能，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少術后并發(fā)癥。由于肛墊的下移，原肛墊區(qū)被肛墊上方不敏感的直腸區(qū)黏膜所取代，因而失去該區(qū)原有的敏感性。張東銘等［1］發(fā)現(xiàn)行肛墊懸吊或固定術的病人，其敏感性較術前有改善。我們術后觀察到，患者的肛門功能沒有喪失，有些反而比術前感覺更好，說明去除部分病變的肛墊組織，對肛門功能沒有影響。另外，臨床觀察到位于肛管右前、右后及左側的內痔去除后，除肛墊外其余部位的肛管黏膜也會增生肥大而致內痔復發(fā)，說明內痔不全因肛墊病理變化而成。到目前為止，肛墊學說不能否定傳統(tǒng)限制性處理內痔的手術理念，也不能否定肛腸界前輩以往的工作成績。只有正確理解肛墊學說，才能更加準確地進行臨床實踐，改進治療方法。

　　【參考文獻】

　　1 Zhang DM， Yang XQ， Chen ZW， et al. Hemorrhoids. Beijing： People‘s Medical Publishing House. 2004： 56， 212. Chinese.

　　張東銘， 楊新慶， 陳朝文， 等。 痔病， 北京： 人民衛(wèi)生出版社。 2004： 56， 212.

　　2Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975； 62（7）： 542552.

　　3 Read MG， Read NW， Haynes WG， et al. A prospective study of the effect of haemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br J Surg. 1982； 69（7）： 369398.