一、基本要求

　　掌握：1.腎小球?yàn)V過(guò)：濾過(guò)膜及通透性；影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素。

　　2.腎小管與集合管重吸收功能：重吸收方式（主動(dòng)、被動(dòng)）及Na+、Cl-、H2O、HCO-、K+、葡萄糖重吸收。溶質(zhì)濃度、腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)腎小管與集合管重吸收功能影響。

　　3.腎泌尿功能的調(diào)節(jié)：抗利尿激素、醛固酮的生理作用及其分泌的調(diào)節(jié)。

　　熟悉：1.腎血液供應(yīng)特點(diǎn)、腎血流調(diào)節(jié)。

　　2.分泌與排泄機(jī)能：H+、NH3、K+的分泌。

　　3.髓質(zhì)滲透梯度形成的機(jī)制和濃縮尿與稀釋尿的形成。

　　了解：1.腎的功能、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

　　2.膀胱與尿道的神經(jīng)支配、排尿反射。

　　二、基本概念

　　腎單位（ nephron）、腎小球?yàn)V過(guò)率 （glomerular filtration rate， GFR）、濾過(guò)分?jǐn)?shù)（fildtration fraction）、有效濾過(guò)壓（effective filtration pressure）、水利尿（water diuresis）、滲透性利尿（osmotic diuresis）、重吸收（ reabsoption）、管-球反饋（tubuloglomerular feedback）、濾過(guò)平衡（filtration equilibrium）、清除率（clearance）、球-管平衡（ glomerulotubular balance）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system）。

　　三、重點(diǎn)與難點(diǎn)提示

　　腎是體內(nèi)最重要的排泄器官，通過(guò)尿的生成和排出維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定：①排除大部分代謝終產(chǎn)物及異物。每天尿量小于400ml，將有部分代謝終產(chǎn)物在 體內(nèi)積聚。每天尿量在100～400ml，稱(chēng)少尿，少于100ml，稱(chēng)無(wú)尿。②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓；③保留體液中的Na+、K+、HCO-3、CI- 等重要電解質(zhì)，排出H+，維持酸堿平衡。 此外，腎還具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、促紅細(xì)胞生成素、羥化的維生素D3等生物活性物質(zhì)。

　　1、腎臟的功能解剖和腎血流量

　　1.1腎的功能解剖

　　1.1.1腎單位：由腎小體與腎小管組成：

　?、?腎小體分布于腎皮質(zhì)，包括腎小球（毛細(xì)血管球）和腎小囊；

　?、?腎小管可分近球小管（包括近曲小管、髓袢降支粗段）、髓袢細(xì)段（分為降支細(xì)段和升支細(xì)段）、遠(yuǎn)球小管（包括髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管）三部分。遠(yuǎn)曲小管匯入集合管。集合管接受多個(gè)腎單位運(yùn)來(lái)的液體。

　　1.1.2 皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位：皮質(zhì)腎單位位于外、中皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 85%～90%，腎小球較小，髓袢和 球后直小血管短， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約2：1. 皮質(zhì)腎單位位于內(nèi)皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 10%～15%，腎小球較大，髓袢和 球后直小血管長(zhǎng)， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約1：1，與尿液濃縮、稀釋有關(guān)。

　　1.1.3近球小體 由顆粒細(xì)胞、系膜細(xì)胞和致密斑組成。顆粒細(xì)胞分泌腎素，致密斑感受小管液中Na+含量的變化，調(diào)節(jié)腎素的釋放。

　　1.2腎血流量的調(diào)節(jié)

　　1.2.1自身調(diào)節(jié)：指不依賴(lài)于外來(lái)神經(jīng)和體液因素的條件下 動(dòng)脈血壓在80～180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腎血流量維持不變，維持腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)恒定。自身調(diào)節(jié)只涉及腎皮質(zhì)的血流量。

　　1.2.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)興奮、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素均可使腎血管收縮，腎血流減少。在緊急情況下，可使腎血流量與全身血流分配的需要相適應(yīng)。休克時(shí)腎血流的減少，有助于保證心腦的供血。

　　2、尿生成的過(guò)程

　　尿液生成過(guò)程：①通過(guò)腎小球的濾過(guò)作用生成原尿； ②通過(guò)腎小管和集合管對(duì)小管液的重吸收和分泌和排泄，最后形成終尿。

　　2.1原尿的生成——腎小球的濾過(guò)功能

　　單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量（原尿量），稱(chēng)腎小球?yàn)V過(guò)率。 腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值，稱(chēng)為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。

　　2.1.1濾過(guò)膜及其通透性 濾過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞三曾層構(gòu)成。除大分子蛋白質(zhì)外，其余血漿成分都可通過(guò)濾過(guò)膜形成原尿。原尿是血漿的超濾液。

　　基膜的空隙較小，是濾過(guò)膜的主要濾過(guò)屏障。濾過(guò)膜各層有帶負(fù)電荷的糖蛋白，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制其濾過(guò)。通透性的高低決定于被濾過(guò)物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷，但以分子大小為主。在分子大小相同的情況下，帶正電荷者易通過(guò)，帶負(fù)電荷難通過(guò)。

　　2.1.2 有效濾過(guò)壓 腎小球?yàn)V過(guò)作用的動(dòng)力。囊內(nèi)液蛋白濃度極低，其膠體滲透壓可略而不計(jì)。有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。血液在腎小球毛 細(xì)血管中流動(dòng)時(shí)，隨著血漿的濾出，血漿膠體滲透壓逐漸上升，有效濾過(guò)壓逐漸降低到零，而達(dá)到濾過(guò)平衡。正常時(shí)并非腎小球毛細(xì)血管全段都有濾液形成。

　　2.1.3影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素

　　2.1.3.1濾過(guò)膜面積和通透性： 急性腎小球腎炎時(shí)，腎小球毛細(xì)血管腔變窄或完全阻塞，使有效濾過(guò)面積減小，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致少尿。若濾過(guò)膜上糖蛋白減少使濾過(guò)膜負(fù)電荷減少，通透性增大，帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)，而出現(xiàn)蛋白尿。

　　2.1.3.2有效濾過(guò)壓： 凡影響腎小球毛細(xì)血管血壓、囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓的因素都可影響有效濾過(guò)壓。

　?、?動(dòng)脈血壓降至腎血流自身調(diào)節(jié)的下限（80mmHg）以下時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；反之亦然。如高血壓病晚期， 入球小動(dòng)脈硬化，口徑縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓明顯降低，有效濾過(guò)壓降低而少尿。

　?、?輸尿管受壓或阻塞時(shí)，囊內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低。

　?、?靜脈滴注大量生理鹽水時(shí)，由于血漿膠體滲透壓降低而有效濾過(guò)壓增大。

　　2.1.3.3腎血漿流量： 主要 影響腎小球毛細(xì)血管中血漿膠體滲透壓上升的速率。腎血漿流量多，腎小球?yàn)V過(guò)率大。 交感神經(jīng)興奮可使腎血流量、腎血漿流量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。

　　2.2終尿的生成——腎小管和集合管的重吸收和分泌、排泄功能-

　　2.2.1腎小管、集合管的重吸收功能

　　2.2.1.1 近球小管：小管液中約67%的Na+ 、Cl-與水在近球小管被重吸收。其中Na+主要為主動(dòng)重吸收，Cl-為被動(dòng)吸收。水隨小管液中。NaCl等溶質(zhì)吸收后所形成的管內(nèi)外滲透壓差而被動(dòng)重吸 收，其吸收量不受神經(jīng)、激素調(diào)節(jié)，與體內(nèi)是否缺水無(wú)關(guān)。HCO- 3是以CO 2形式重吸收。HCO- 3先與腎小管分泌的H+結(jié)合，生成H2CO 3，離解為CO2和水。 CO2擴(kuò)散入細(xì)胞，在碳酸酐酶作用下，再與水生成H2CO 3，又離解為H+ 和HCO- 3 .HCO- 3 與Na+一起轉(zhuǎn)運(yùn)入血。葡萄糖和氨基酸的重吸收：機(jī)制為與Na+ 的同向繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。葡萄糖的重吸收部位限于近球小管。腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收能力有限，尿中開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度，稱(chēng)腎糖閾，為 160～180mg%.

　　2.2.1.2遠(yuǎn)曲小管和集合管：濾液中約12%的Na+ 與Cl-，以及不同量的水在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，并可隨機(jī)體的水、鹽平衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。水的重吸收受抗利尿激素調(diào)節(jié)；Na+ 和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮調(diào)節(jié)

　　2.2.2 腎小管和集合管的分泌與排泄

　　2.2.2.1泌 H+ ：以H+-Na+ 交換方式進(jìn)行。

　　2.2.2.2 泌 K+ ：以K+-Na+ 交換方式進(jìn)行。尿中的 K+ 排泄量隨 K+ 的攝入量而異，從而維持機(jī)體血 K+ 濃度相對(duì)穩(wěn)定。Na+-K+交換和H+-Na+交換之間有競(jìng)爭(zhēng)性抑制。酸中毒時(shí)由于H+-Na+交換增強(qiáng)，Na+-K+交換減弱，K+ 的分泌排出減少而出現(xiàn)高血鉀。高血鉀時(shí)由于Na+-K+交增強(qiáng)，H+-Na+交減弱而H+分泌排出減少，出現(xiàn)酸中毒。

　　2.2.2.3泌NH3：NH3在小管液中與H+結(jié)合生成NH+4，使小管液中的H+濃度降低， 有利于腎小管進(jìn)一步泌H+.NH+4與Cl-形成NH4Cl隨尿排出。NH3的分泌還能促進(jìn)Na+和HCO-3的重吸收。酸中毒時(shí)NH3分泌增加。

　　3.尿液的濃縮和稀釋

　　尿液的濃縮與稀釋是根據(jù)尿的滲透壓與血漿滲透壓相比較而確定的。血漿的滲透壓約為300mOsm/L.當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)尿 的滲透壓將明顯高于血漿滲透壓，稱(chēng)為高滲尿，表示尿被濃縮。若飲水過(guò)多時(shí)尿的滲透壓將低于血漿滲透壓，稱(chēng)為低滲尿，表示尿被稀釋。如果無(wú)論機(jī)體缺水或水過(guò) 剩，其尿液的滲透壓總是與血漿滲透壓相等或相近，稱(chēng)為等滲尿，表明腎臟的濃縮和稀釋功能?chē)?yán)重減退。腎臟通過(guò)排泄?jié)饪s尿或稀釋尿有助于維持體液的正常滲透 壓，對(duì)維持機(jī)體的水平衡起重要作用。測(cè)定尿的滲透壓可了解腎臟濃縮和稀釋功能。

　　3.1尿的濃縮和稀釋機(jī)制

　　實(shí)驗(yàn)表明，腎皮質(zhì)部位的細(xì)胞外滲 透壓與血漿相等，而進(jìn)入腎髓質(zhì)組織液的滲透壓高于血漿，且從外髓部至內(nèi)髓部存在很大的滲透壓梯度，越向乳頭部，滲透壓越高，可高達(dá)血漿滲透壓4倍。腎髓質(zhì) 高滲梯度的存在，是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水分，促使尿液得以濃縮的生理學(xué)基礎(chǔ)。在抗利尿激素作用下，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性增高，小管液中的 水分被髓質(zhì)高滲不斷吸出管外，管內(nèi)溶質(zhì)濃度不斷增高而形成高滲的濃縮尿。若抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性降低，水不易吸收，同時(shí)由于 N a+不斷被主動(dòng)重吸收，則可使尿液滲透壓下降，形成稀釋尿。因此，腎髓質(zhì)高滲梯度及抗利尿激素的存在，是尿液濃縮的基本條件。正常情況下，抗利尿激素的釋 放量是決定尿液濃縮程度的關(guān)鍵因素。

　　3.2腎髓質(zhì)高滲梯度的形成

　　腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與腎小管各段的不同生理特性有關(guān)。

　　3.2.1 外髓部高滲梯度的形成 位于外髓部的髓袢升支粗段可主動(dòng)重吸收NaCl，而對(duì)水不易通透，故升支粗段小管液向皮質(zhì)方向流動(dòng)時(shí)，因其N(xiāo)aCl不斷進(jìn)入周?chē)M織液，一方面使小管液滲 壓逐漸降低，成為低滲液；一方面造成外髓部組織液的高滲，而且愈近內(nèi)髓部，滲透壓愈高，形成滲透梯度。

　　3.2.2內(nèi)髓部高滲梯度的形成 當(dāng)小管液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和外髓部集合管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素不易通透，同時(shí)水因抗利尿激素的存在而被滲透性重吸收，因而使管內(nèi)尿素濃度逐漸增高。至內(nèi)髓部集合 管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素易通透，尿素即順濃度差迅速擴(kuò)散至管周組織液，造成內(nèi)髓組織液的高滲。髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素有中等通透性，內(nèi)髓組織液中的尿素可部分?jǐn)U 散入髓袢升支細(xì)段，經(jīng)遠(yuǎn)曲小管、外髓部集合管至內(nèi)髓部集合管時(shí)再擴(kuò)散入組織液，形成尿素再循環(huán)，這將促進(jìn)內(nèi)髓組織液中高滲梯度的形成。

　　在髓袢降支 細(xì)段，水易通透，但對(duì)NaCl不易通透，當(dāng)小管液流經(jīng)該段時(shí)，在髓質(zhì)高滲的作用下使小管液中的水不斷滲入組織液，管內(nèi)NaCl的濃度逐漸增高，至轉(zhuǎn)折處達(dá) 最高。當(dāng)小管液流向髓袢升支細(xì)段時(shí)，由于該段對(duì)水不易通透而對(duì)NaCl通透性良好，小管液中的NaCl即不斷向管外組織液擴(kuò)散形成滲透壓梯度。

　　綜 上所述，各部腎小管對(duì)水、NaCl和尿素的通透不同是腎髓質(zhì)高滲梯度形成的前提，外髓部的高滲梯度主要由髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收形成，而內(nèi)髓 部的高滲梯度主要是由尿素和NaCl共同形成。其中髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收是形成整個(gè)腎髓質(zhì)滲透梯度的主要?jiǎng)恿Α?/P>

　　3.2.3腎髓質(zhì)高 滲梯度的保持 腎髓質(zhì)高滲梯度的保持有賴(lài)于直小血管的作用。直小血管由近髓腎單位出球小動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)，與髓袢平行，呈U形，對(duì)水及小分子溶質(zhì)（NaCl與尿素等）具有通 透性。當(dāng)血液流經(jīng)直小血管降支時(shí)，周?chē)M織液中的NaCl和尿素濃度較高，不斷順濃度差向血管內(nèi)擴(kuò)散，而水則不斷滲出，使血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度不斷 升高至轉(zhuǎn)折處達(dá)最高值。轉(zhuǎn)向升支后，由于血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度高于同一水平組織液內(nèi)的濃度，將發(fā)生與降支相反的擴(kuò)散過(guò)程，NaCl和尿素不斷順濃度 差向組織液擴(kuò)散，使形成髓質(zhì)高滲的溶質(zhì)不被血液大量帶走。同時(shí)由于細(xì)而長(zhǎng)的直小血管對(duì)血流阻力較大，血壓不斷降低，有效濾過(guò)壓也不斷降低，促進(jìn)水向血管內(nèi) 轉(zhuǎn)移，這樣就使重吸收的水隨血流返回體循環(huán)，從而保持了腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)。

　　3.3影響尿濃縮和稀釋的因素

　　3.3.1髓袢的結(jié)構(gòu)與機(jī)能 髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)，髓袢愈長(zhǎng)，形成腎髓質(zhì)高滲梯度的能力愈強(qiáng)，濃縮能力也就越強(qiáng)。人類(lèi)腎髓袢長(zhǎng)度隨個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸伸長(zhǎng)，嬰兒髓袢很 短，故濃縮能力較低。腎臟疾病累及內(nèi)髓部，特別是腎乳頭部受損時(shí)，如慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化，腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮，都將使髓袢機(jī)能受損，濃縮能力 降低。速尿、利尿酸可抑制髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，抑制髓質(zhì)高滲梯度的建立，具有強(qiáng)大的利尿作用。

　　3.3.2尿素濃度 尿素為蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是形成內(nèi)髓高滲的重要因素。某些營(yíng)養(yǎng)不良的病人，由于蛋白攝入不足，尿素的生成減少，以致髓質(zhì)高滲梯度降低，尿濃縮能力減弱。老年人蛋白代謝率降低，尿濃縮機(jī)能減弱，偶然攝入 蛋白質(zhì)時(shí)，可使尿濃縮功能改善。

　　3.3.3直小血管的血流 直小血管血流過(guò)快使NaCl和尿素得不到充分交換，將使更多的溶質(zhì)從髓質(zhì)中"沖洗"出去，使髓質(zhì)高滲梯度降低。直小血管血流過(guò)慢，也可因水不能及時(shí)隨血流帶走，而使髓質(zhì)高滲梯度降低。腎髓血流不具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，隨動(dòng)脈血壓改變而改變。某些高血壓病人尿濃縮能力減弱，可能是由于髓質(zhì)血流增加而導(dǎo)致高滲梯度降低的結(jié)果。此外，髓質(zhì)血管受神經(jīng)的影響較弱，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)可因皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮而使血流轉(zhuǎn)入髓質(zhì)，造成髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)高滲梯度難以保持。據(jù)認(rèn)為，大失血后排出低滲尿可能與此有關(guān)。

　　3.3.4集合管的功能 當(dāng)抗利尿激素分泌不足或遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)低下均可導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性降低，濃縮功能減弱，尿量異常增多，產(chǎn)生"尿崩癥".

　　4、尿生成的調(diào)節(jié)

　　4.1腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

　　4.1.1小管液溶質(zhì)濃度：由溶質(zhì)所形成的滲透壓，是腎小管重吸收水分的對(duì)抗力量。若小管液中溶質(zhì)濃度過(guò)高，可妨礙腎小管對(duì)水的重吸收，尿量增多， 稱(chēng)滲透性利尿。臨床上注射不被腎小管吸收的甘露醇等，可增加小管液溶質(zhì)濃度，引起利尿。

　　4.1.2球-管平衡 ： 近球小管對(duì)Na+、水的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的65%～70%，稱(chēng)為球-管平衡。意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而有大幅度變動(dòng)。

　　4.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

　　4.2.1 腎交感神經(jīng)： 興奮時(shí)尿量減少。機(jī)制：①入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少，血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；②刺激近球小體顆粒細(xì)胞釋放腎素，引起循環(huán)血 中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收；③直接支配腎小管，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收。

　　4.2.2抗利尿激素：

　　由 下丘腦視上核、室旁核的神經(jīng)元合成，經(jīng)下丘腦－垂體束運(yùn)送到神經(jīng)垂體貯存、釋放。其作用是增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的重吸收，使尿液濃 縮、尿量減少?？估蚣に胤置诘恼{(diào)節(jié)因素：①血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦的滲透壓感受器，使抗利尿激素釋放增多；②循環(huán)血量減少，通過(guò)容量感受器引起抗 利尿激素的釋放；③動(dòng)脈血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射性抑制抗利尿激素的分泌。大量飲清水后，血漿晶體滲透壓下降而引起抗利尿激素分泌減少，尿量 增多，稱(chēng)為水利尿。

　　4.2.3醛固酮：

　　由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+、水的重吸收，促進(jìn)K+的排出，即保Na+、排K+、保水，使得細(xì)胞外液增多。

　　醛固酮 分泌調(diào)節(jié)因素：

　　1） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎素分泌增多時(shí)，血管緊張素Ⅱ、Ⅲ生成增多，刺激醛固酮分泌。腎素分泌的調(diào)節(jié)因素：①入球小動(dòng)脈血壓下降，血流量減少可通過(guò)牽張感受器，使腎素分泌增多； ②腎小球?yàn)V過(guò)率減少，流經(jīng)致密斑的Na+量減少，刺激致密斑感受器，使腎素分泌增多；③交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素可直接刺激顆粒細(xì)胞分泌腎 素。

　　2）血K+和血Na+濃度：

　　血K+增多、血Na+降低，直接刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。

　　5、腎臟泌尿功能的評(píng)價(jià)

　　5.1腎小球功能的評(píng)價(jià)

　　腎小球的主要功能為濾過(guò)作用，因此，腎小球?yàn)V過(guò)率是反映其濾過(guò)功能的客觀指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定通常采用血漿清除率試驗(yàn)。

　　5.1.1血漿清除率

　　5.1.1.1血漿清除率的概念

　　血 漿清除率是指腎在單位時(shí)間（一般用每分鐘）內(nèi)將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱(chēng)為該物質(zhì)的清除率（C， ml/min）。若已知尿中某物質(zhì)的濃度（U， mg/100ml）和血漿中物質(zhì)的濃度（P，mg/100ml），那么尿中每分鐘排出的該物質(zhì)（即U×V）將等于從C毫升血漿中清除出來(lái)的，U×V=C× P，也即U×VC=P

　　5.1.1.2腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定

　　假如某物質(zhì)在腎小球可以自由濾過(guò)，則它在原尿中的濃度 與其血漿濃度相等。又假如該物質(zhì)隨小管液流經(jīng)腎小管時(shí)既不被重吸收，也不被分泌排泄，則尿中排出的該物質(zhì)只能隨血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而來(lái)，其血漿清除率即為濾 過(guò)的血漿量，也即腎小球?yàn)V過(guò)率。菊粉符合這一條件。臨床上通過(guò)靜脈輸入一定量的菊粉，測(cè)定其菊粉清除率，其值可以代表腎小球?yàn)V過(guò)率。

　　5.1.2血清尿素氮、肌酐和尿酸測(cè)定

　　血 中尿素氮、肌酐、尿酸主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外。若體內(nèi)這些物質(zhì)的來(lái)源穩(wěn)定，則血中的濃度取決于腎小球的濾過(guò)能力。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)血中這些物質(zhì)排 出減少，濃度將會(huì)增高。故測(cè)定血中尿素氮、肌酐和尿酸濃度可間接了解腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，血中尿素氮、肌酐和尿酸的升高也可能是這些物質(zhì)來(lái)源增多由腎外 因素所致等，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意鑒別。

　　5.2腎小管功能試驗(yàn)

　　腎小管功能試驗(yàn)包括近端和遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)兩部分。

　　5.2.1近端腎小管功能試驗(yàn)

　　5.2.1.1酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅經(jīng)靜注射后大部分與血漿白蛋白結(jié)合，主要經(jīng)腎臟排出。尿液中酚紅94%來(lái)自近球小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，僅4%由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿液中酚紅排出量可作為判斷近球小管分泌排泄功能的指標(biāo)。此外，當(dāng)腎血流減少等腎前因素也可使酚紅排泄量降低。

　　5.2.1.2腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)：近球小管是小管液中葡萄糖吸收的唯一部位。腎小管葡萄糖最大重吸收量的測(cè)定可以反映近球小管重吸收功能的變化。

　　5.2.2遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

　　當(dāng)機(jī)體飲水時(shí)，因抗利尿激素的分泌增多，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收增多，尿液濃縮，尿量減少，尿比重和尿滲透壓增高。反之尿量稀釋?zhuān)蛄吭龆?，尿比重和尿滲透壓降低。因此，通過(guò)測(cè)定尿液的比重和滲透壓，可以了解腎小管的濃縮稀釋功能。

　　5.3腎血流量測(cè)定

　　腎血流量的測(cè)定也可采用清除率的測(cè)定方法。如果血漿中某一物質(zhì)經(jīng)過(guò)一次腎循環(huán)時(shí)，通過(guò)濾過(guò)和分泌完全將其清除出去，則該物質(zhì)的血漿清除率即等于每分鐘腎血漿流量。再根據(jù)紅細(xì)胞比容將腎血漿流量換算為腎血流量碘銳特和對(duì)氨基馬尿酸符合這一條件。

　　6、排尿反射

　　膀胱尿量充盈到一定程度，刺激膀胱壁牽張感受器，引起排尿反射。反射的初級(jí)中樞在骶髓，傳入、傳出纖維均在盆神經(jīng)，引起逼尿肌 收縮，內(nèi)括約肌舒張，尿液進(jìn)入后尿道，刺激尿道感受器，沖動(dòng)沿陰部神經(jīng)再傳到脊髓排尿中樞，正反饋地加強(qiáng)逼尿肌收縮，外括約肌舒張，尿液排出。脊髓排尿中 樞受損，可引起尿潴留；與大腦皮層失去聯(lián)系，引起尿失禁。

　　〔A1型題〕

　　1 可分泌腎素的結(jié)構(gòu)是腎臟的

　　A 致密斑

　　B 系膜細(xì)胞

　　C 間質(zhì)細(xì)胞

　　D 顆粒細(xì)胞

　　E 感受器細(xì)胞

　　2 腎臟致密斑的作用是直接感受

　　A 腎血管血壓變化

　　B 腎血流NaCl含量變化

　　C 腎小管內(nèi)壓變化

　　D 腎小管液NaCl含量變化

　　E 入球小動(dòng)脈牽張刺激

　　3 腎臟的基本功能單位是

　　A 腎小球

　　B 腎小體

　　C 腎小管

　　D 集合管

　　E 腎單位

　　4 腎臟血液供應(yīng)的特點(diǎn)是

　　A 血流量小

　　B 血流分布均勻

　　C 腎小管 周?chē)?xì)血管內(nèi)血壓高

　　D 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血壓高［醫(yī)學(xué)教　育網(wǎng) 搜集整理］

　　E 腎血流量易隨全身血壓波動(dòng)而變化

　　5 最易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的物質(zhì)是

　　A 帶負(fù)電的小分子

　　B 帶正電的小分子

　　C 電中性的小分子

　　D 帶正電的大分子

　　E 帶負(fù)電的大分子

　　6 促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力是

　　A 腎小球毛細(xì)血管血壓

　　B 囊內(nèi)液體膠體滲透壓

　　C 血漿膠體滲透壓

　　D 囊內(nèi)壓

　　E 全身動(dòng)脈壓

　　7 腎血流量與全身血液循環(huán)相配合主要靠下列哪項(xiàng)來(lái)調(diào)節(jié)

　　A 自身調(diào)節(jié)

　　B 神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

　　C 負(fù)反饋調(diào)節(jié)

　　D 正反饋調(diào)節(jié)

　　E 前饋調(diào)節(jié)

　　8 下列哪種情況可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率增高

　　A 腎交感神經(jīng)興奮

　　B 注射大量腎上腺素

　　C 快速靜脈滴注生理鹽水

　　D 靜脈滴注高滲葡萄糖液

　　E 注射抗利尿激素

　　9 靜脈滴注生理鹽水引起腎小球?yàn)V過(guò)率增加是由于

　　A 腎小球毛細(xì)血管壓增高

　　B 腎內(nèi)壓下降

　　C 血漿膠滲壓增高

　　D 腎血漿流量增多

　　E 囊內(nèi)液膠滲壓下降

　　10 交感神經(jīng)興奮時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率下降是由于

　　A 平均動(dòng)脈壓降低

　　B 濾過(guò)膜通透性降低

　　C 囊內(nèi)壓升高

　　D 血漿膠體滲透壓增高

　　E 腎血漿流量降低

　　11 腎小球?yàn)V過(guò)率是指每分鐘

　　A 一個(gè)腎單位生成的原尿量

　　B 一個(gè)腎臟生成的原尿量

　　C 兩腎生成的原尿量

　　D 兩腎生成的終尿量

　　E 一個(gè)腎臟生成的終尿量

　　12 濾過(guò)分?jǐn)?shù)指下列哪一項(xiàng)的比值

　　A 腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量

　　B 腎血漿流量/腎血流量

　　C 腎血流量/腎血漿流量

　　D 腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血流量

　　E 腎血流量/心輸出量

　　13 腎炎患者出現(xiàn)蛋白尿是由于

　　A 腎小球?yàn)V過(guò)率增高

　　B 腎血漿流量增大

　　C 血漿蛋白濃度增高

　　D 腎小球?yàn)V過(guò)膜面積增大

　　E 濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失

　　14 近球小管重吸收的關(guān)鍵動(dòng)力是

　　A 基側(cè)膜上的Na+ 泵

　　B 管腔膜上的同向轉(zhuǎn)運(yùn)

　　C 管腔膜上的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)

　　D 管腔膜上的電中性轉(zhuǎn)運(yùn)

　　E 管腔膜 上的生電性轉(zhuǎn)運(yùn)

　　15 下列哪項(xiàng)屬于被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)

　　A 水從低滲透壓側(cè)至高滲透壓一側(cè)

　　B Na+ 從低濃度側(cè)至高濃度側(cè)

　　C 葡萄糖從低濃度側(cè)至高濃度側(cè)

　　D 氨基酸從低濃度側(cè)至高濃度側(cè)

　　E 蛋白質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞

　　16 抑制近球小管的Na+ -H +交換不引起

　　A Na+ 排出增多

　　B Cl-排出增多

　　C 水排出增多

　　D HCO3-排出增多

　　E 葡萄糖排出增多

　　17 腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收發(fā)生于

　　A 近球小管

　　B 髓袢

　　C 遠(yuǎn)球小管

　　D 集合管

　　E 各段腎小管

　　18 近球小管對(duì)小管液的重吸收為

　　A 低滲重吸收

　　B 等滲重吸收

　　C 高滲重吸收

　　D 受抗利尿激素的調(diào)節(jié)

　　E 受醛固酮的調(diào)節(jié)

　　19 腎糖閾是指

　　A 尿中開(kāi)始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度

　　B 腎小球開(kāi)始濾過(guò)葡萄糖時(shí)的血糖濃度

　　C 腎小管開(kāi)始吸收葡萄糖的血糖濃度

　　D 腎小管吸收葡萄糖的最大能力

　　E 腎小球開(kāi)始濾過(guò)葡萄糖的臨界尿糖濃度

　　20 腎小管對(duì)HCO-3的重吸收

　　A 以HCO3-的形式吸收

　　B 以CO2的形式吸收

　　C 主要在遠(yuǎn)球小管進(jìn)行

　　D 滯后于Cl-的吸收

　　E 不依賴(lài)于H+的分泌

　　21 腎小管對(duì)H+的分泌增加不引起

　　A Na+ 吸收增加

　　B HCO3-重吸收增加

　　C NH3分泌增加

　　D K+分泌增加

　　E H2PO4-排出增加

　　22 髓質(zhì)高滲梯度建立的主要?jiǎng)恿κ?/P>

　　A 近球小管對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收

　　B 髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收

　　C 遠(yuǎn)球小管、集合管對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收

　　D 髓袢升支粗段對(duì)尿素的主動(dòng)重吸收

　　E 遠(yuǎn)球小管、集合管對(duì)尿素的主動(dòng)重吸收

　　23 腎臟外髓部滲透梯度的形成主要依賴(lài)于

　　A 近球小管對(duì)NaCl的重吸收

　　* B 髓袢升支粗段對(duì)NaCl的重吸收

　　C 遠(yuǎn)球小管對(duì)NaCl的重吸收

　　D 集合管對(duì)NaCl的重吸收

　　E 集合管對(duì)尿素的重吸收［醫(yī)　學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　24 腎臟內(nèi)髓部滲透梯度的形成主要依賴(lài)于

　　A NaCl

　　B 尿素

　　* C NaCl和尿素

　　D KCl

　　E NaCl和KCl

　　25 代謝性酸中毒常伴有高血鉀是由于腎小管

　　A H+-Na+交換增強(qiáng)

　　B H+-Na+交換增強(qiáng)

　　* C H+-Na+交換減弱

　　D K+重吸收增強(qiáng)

　　E NH4+-K+交換減弱

　　26 劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)尿量減少的主要原因是

　　A 體循環(huán)動(dòng)脈血壓下降

　　B 醛固酮分泌增多

　　C 腎血流量減少

　　D 血漿膠體滲透壓升高

　　E 腎小管對(duì)水重吸收增加

　　27 高血鉀引起代謝性堿中毒是由于腎小管

　　A H+-Na+交換增強(qiáng)

　　B H+-K+交換增強(qiáng)

　　C K+-Na+交換減弱

　　D HCO3-重吸收增強(qiáng)

　　E NH4+-K+交換減弱

　　28 球管平衡是指

　　A 近球小管對(duì)濾過(guò)液的重吸收率為65%～70%

　　B 腎小球?yàn)V過(guò)率等于腎小管吸收率

　　C 腎小管的重吸收率為65%～70%

　　D 腎小球?yàn)V過(guò)率隨腎小管吸收率而變化

　　E 以上都不是

　　29 抗利尿激素的主要作用是

　　* A 提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性

　　B 增強(qiáng)髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收

　　C 提高內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透性

　　D 促進(jìn)近球小管對(duì)水的重吸收

　　E 保Na+、排K+、保水

　　30 下列可抑制抗利尿激素分泌的因素是

　　A 心鈉素

　　B 血管 緊張素Ⅱ

　　C 血漿晶體滲透壓升高

　　D 血壓降低

　　E 大量出汗

　　31 大量飲清水后引起尿量增多的主要原因是

　　A 抗利尿激素分泌減少

　　B 腎小球?yàn)V過(guò)率增大

　　C 動(dòng)脈血壓升高

　　D 近球小管滲透壓增高

　　E 血管緊張素Ⅱ減少

　　32 大量飲清水后抗利尿激素分泌減少主要是由于

　　A 血量增多

　　B 動(dòng)脈血壓增高

　　C 血漿晶體滲透壓降低

　　D 血管緊張素Ⅱ減少

　　E 心鈉素增多

　　33 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活時(shí)

　　A 醛固酮分泌減少

　　B 抗利尿激素分泌減少

　　C 腎上腺素分泌減少

　　D 腎臟NaCl排出減少

　　E 腎小球?yàn)V過(guò)率增大

　　34 致密斑感受器直接感受下列哪項(xiàng)變化

　　A 腎小球?yàn)V過(guò)率

　　B 流經(jīng)致密斑的鈉量

　　C 循環(huán)血量

　　D 動(dòng)脈血壓

　　E 血K+

　　35 可致腎素分泌增多的因素是

　　* A 入球小動(dòng)脈壓降低

　　B 交感神經(jīng)活動(dòng)降低

　　C 血Na+降低

　　D 血K+升高

　　E 致密斑活動(dòng)降低

　　36 醛固酮可促進(jìn)腎小管

　　A Na+重吸收減少

　　B K+重吸收增加

　　C 水重吸收減少

　　D Cl-重吸收減少

　　* E K+排出增加

　　37 可促進(jìn)醛固酮分泌的因素是

　　A 血管緊張素Ⅱ增多

　　B 血Na+增多

　　C 血K+降低

　　D 血量增多

　　E 血壓升高

　　38 正常終尿約占腎小球?yàn)V過(guò)液量的

　　A 1%

　　B 5%

　　C 10%

　　D 15%

　　E 20%

　　【A2型題】

　　39 某慢性低氧血癥患者出現(xiàn)代謝性酸中毒和高鉀血癥，

　　但血壓正常。分析該患者血鉀增高的原因是由于

　　A 腎小管K+-Na+交換減弱

　　B 腎小管K+-H+交換增加

　　C 腎小管Na+重吸收減少

　　D 腎小球?yàn)V過(guò)率降低

　　E 近球小管K+重吸收增多

　　40 某患者服用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺后出現(xiàn)尿液NaCl、

　　水、HCO3-排出增多以及代謝性酸中毒。分析該患者出

　　現(xiàn)代謝性酸中毒是由于

　　A 腎小管H+-Na+交換減弱

　　B 腎小管K+-H+交換增加

　　C 近球小管K+的吸收增加

　　D 腎小球?yàn)V過(guò)率降低

　　E 腎小管Na+重吸收減少

　　41 給某患者靜脈注射20%葡萄糖50 ml，患者尿量顯著增加，

　　尿糖定性陽(yáng)性。分析該患者尿量增多的主要原因是

　　A 腎小管對(duì)水的通透性降低

　　B 腎小球?yàn)V過(guò)率增大

　　C 腎小管溶質(zhì)濃度增加

　　D 腎小管對(duì)Na+吸收減少

　　E 血容量增大

　　42 某患者服用對(duì)髓袢升支粗段NaCl主動(dòng)重吸收有抑制作用的 速尿后，尿量增多，尿滲透壓下降，該患者排低滲尿的原 因是遠(yuǎn)曲小管、集合管

　　A 對(duì)Na+主動(dòng)重吸收減少

　　B 對(duì)Cl-主動(dòng)吸收減少

　　C 對(duì)水的通透性降低

　　D 管腔外滲透壓梯度降低

　　E 管腔內(nèi)溶質(zhì)濃度增加

　　43 給家兔靜脈注射抗利尿激素后尿量減少，尿液滲透壓增高。該動(dòng)物尿量減少的主要機(jī)制是遠(yuǎn)曲小管和集合管

　　A 對(duì)水通透性增高

　　B 對(duì)Na+重吸收增多

　　C 對(duì)尿素重吸收增多

　　D 管腔內(nèi)溶質(zhì)濃度降低

　　E 管腔外滲透壓升高

　　44 給家兔靜脈注射去甲腎上腺素后血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量迅速減少，該動(dòng)物腎小球?yàn)V過(guò)率降低的主要原因是

　　A 腎小球毛細(xì)血管血壓升高

　　B 腎小囊內(nèi)壓升高

　　C 腎小囊內(nèi)液膠體滲透壓降低

　　D 血漿膠體滲透夜升高

　　E 腎血流量減少

　　45 已知菊粉可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，但不被腎小管重吸收和分泌。給某人靜脈注射菊粉后，腎臟每分鐘可將125ml血漿中的菊粉完全清除，該值等于

　　A 腎小球?yàn)V過(guò)率

　　B 腎血流量

　　C 腎血漿流量

　　D 腎小管分泌率

　　E 腎小管重吸收率

　　46 已知碘銳特在流經(jīng)腎循環(huán)后可被完全清除，腎靜脈中該物質(zhì) 濃度為零。給某人靜脈滴注碘銳特后腎臟每分鐘可將660ml血漿中的碘銳特完全清除，該數(shù)值等于

　　A 腎小球?yàn)V過(guò)率

　　B 腎血流量

　　C 腎血漿流量

　　D 腎小管分泌率

　　E 腎小管重吸收率

　　47 經(jīng)測(cè)定某患者的尿素清除率為70ml/min，菊粉清除率為125ml/min，兩者有差異表明該患者

　　A 腎功能減退

　　B 腎小球?yàn)V過(guò)率降低

　　C 腎小管可以吸收尿素

　　D 腎小管重吸收功能降低

　　E 腎小管重吸收功能增強(qiáng)

　　48 某患者脊髓腰段橫斷外傷后出現(xiàn)尿失禁，其機(jī)制是

　　A 脊髓初級(jí)排尿中樞損傷

　　B 初級(jí)排尿中樞與大腦皮質(zhì)失去聯(lián)系

　　C 排尿反射傳入神經(jīng)受損

　　D 排尿反射傳出神經(jīng)受損

　　E 膀胱平滑肌功能障礙

　　49 某外傷患者大出血后血壓降低到60/40mmHg，尿量明顯減少的原因主要是

　　A 腎小球毛細(xì)血管壓降低

　　B 腎小囊內(nèi)壓升高

　　C 腎血漿膠體滲透壓增高

　　D 濾過(guò)膜面積減小

　　E 濾過(guò)膜通透性降低

　　【B1型題】

　　題50～53

　　A 菊粉

　　B 葡萄糖

　　C 尿素

　　D 碘銳特

　　E NaCl［醫(yī)學(xué)教　育網(wǎng) 搜集整　理］

　　50 用于測(cè)量腎小球?yàn)V過(guò)率的物質(zhì)是

　　51 用于測(cè)量腎血漿流量的物質(zhì)是

　　52 血漿清除率為零的物質(zhì)是

　　53 血漿清除率最高的物質(zhì)是

　　題54～56

　　A 水利尿

　　B 滲透性利尿

　　C 尿崩癥

　　D 尿失禁

　　E 尿潴留

　　54 一次飲用大量清水導(dǎo)致尿量增多稱(chēng)為

　　55 下丘腦視上核受損引起

　　56 靜脈滴注甘露醇引起

　　題57～59

　　A 抗利尿激素

　　B 醛固酮

　　C 腎上腺素

　　D 血管緊張素Ⅱ

　　E 腎素

　　57 調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收的主要因素是

　　58 調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+重吸收的主要因素是

　　59 可刺激醛固酮分泌的主要是

　　試題答案

　　1.D 2.D 3.E 4.D 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D 10.E

　　11.C 12.A 13.E 14.A 15.A 16.E 17.A 18.B 19.A 20.B

　　21.D 22.B 23.B 24.C 25.C 26.C 27.C 28.A 29.A 30.A

　　31.A 32.C 33.D 34.B 35.A 36.E 37.A 38.A 39.A 40.A

　　41.C 42.D 43.A 44.E 45.A 46.A 47.C 48.B 49.A 50.A

　　51.D 52.A 53.C 54.B 55. A 56. B 57. A 58. B 59. D