?。壅?目的：探討膝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)周圍組織病變的超聲聲像圖改變及超聲在此類疾病中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)150個(gè)病變膝關(guān)節(jié)進(jìn)行高頻超聲檢查，詳細(xì)觀察病變部位、大小、數(shù)目以及聲像圖改變等情況，圖像存入工作站便于回顧分析。結(jié)果：150個(gè)病變膝關(guān)節(jié)超聲檢查聲像圖均有相應(yīng)異常改變。結(jié)論：超聲具有方便、快捷、低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為檢查膝關(guān)節(jié)疾病的重要輔助方法。

　　［關(guān)鍵詞］ 膝關(guān)節(jié)；超聲檢查；聲像圖

　　應(yīng)用高頻超聲（探頭頻率5 MHz～10 MHz）對(duì)臨床懷疑膝關(guān)節(jié)病變的150個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，探討超聲聲像圖表現(xiàn)以及在此類疾病中的診斷價(jià)值。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料　應(yīng)用GELogiq5超聲診斷儀和百勝彩色多普勒超聲診斷儀高頻探頭（探頭頻率5 MHz～10  MHz）。150個(gè)膝關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病中，男性68個(gè)膝關(guān)節(jié)，女性82個(gè)膝關(guān)節(jié)；左膝72個(gè)，右膝78個(gè)。年齡15歲～84歲，平均年齡46.9歲。

　　1.2　超聲檢查方法　采用直接掃查法，直接涂耦合劑于膝關(guān)節(jié)表面，緩慢細(xì)致掃查。掃查順序：髕上囊→膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)以及兩側(cè)內(nèi)、外側(cè)半月板前角、部分體部→腘窩，兩側(cè)內(nèi)、外側(cè)半月板后角。膝關(guān)節(jié)伸直、屈曲時(shí)觀察髕上囊，探頭縱、橫置于髕骨上方進(jìn)行掃查。掃查半月板前角及側(cè)角時(shí)，將膝關(guān)節(jié)屈曲至70°～90°，探頭縱向置于膝關(guān)節(jié)膝眼處。檢查腘窩時(shí)，患者改俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，探頭置于腘窩上進(jìn)行縱、橫掃查觀察腘窩內(nèi)軟組織、腘動(dòng)靜脈和半月板后角。

　　2.結(jié)果

　　單純性半月板損傷26膝（包括內(nèi)外側(cè)半月板），半月板囊腫2膝，關(guān)節(jié)積液50膝（合并滑膜炎14膝、半月板損傷6膝，滑膜炎7膝），關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血1膝，髕上囊積液6膝，腘窩囊腫39膝（12膝伴同側(cè)關(guān)節(jié)腔積液），腘窩脂肪瘤14膝，腘窩血腫2膝，腘窩內(nèi)淋巴結(jié)腫大2膝，腘窩動(dòng)脈局部擴(kuò)張動(dòng)脈瘤2膝，前交叉韌帶斷裂3膝，臏毽炎3膝。

　　3.臨床分析及超聲聲像圖改變

　　3.1　半月板損傷　半月板損傷多為青壯年，多數(shù)伴有外傷史。半月板為纖維軟骨，內(nèi)外側(cè)各一。屈膝縱掃，半月板呈三角形，尖端向內(nèi)。聲像圖上表現(xiàn)為回聲均勻的中等回聲或強(qiáng)回聲。當(dāng)半月板因損傷發(fā)生囊性變時(shí)，超聲可清晰地顯示無(wú)回聲區(qū)。半月板損傷聲像圖表現(xiàn)為回聲均勻的半月板內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲區(qū)（點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、帶狀或團(tuán)狀）或強(qiáng)回聲間出現(xiàn)低回聲帶或無(wú)回聲帶，半月板邊緣毛糙不光滑?？砂橛嘘P(guān)節(jié)腔積液。

　　3.2　半月板囊腫　臨床不多見，半月板囊腫常位于外側(cè)半月板軟骨外周，囊腫大小不等，小則如黃豆粒大小，大則呈桔子大小的邊界清晰的無(wú)回聲，生長(zhǎng)在側(cè)副韌帶附近，在伸膝掃查時(shí)顯示明顯，有先天性及外傷性，多合并半月板損傷，在超聲引導(dǎo)下穿刺治療或經(jīng)關(guān)節(jié)鏡作囊腫切除術(shù)。本組觀察到的2例半月板囊腫均位于外側(cè)半月板前角周圍，大小為4 mm×3 mm、25 mm×19 mm，壁薄、光滑，其內(nèi)透聲性好。

　　3.3　腘窩囊腫　也稱BaRergcyst，是腘窩內(nèi)滑液囊腫總稱，也是臨床最常見的滑液囊腫。成人發(fā)生者大多數(shù)有其他關(guān)節(jié)病變，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及非特異性滑膜炎，小兒則多為原發(fā)性，由于連續(xù)輕微外傷所引起。聲像圖顯示為位于膝關(guān)節(jié)后方腘窩處的充滿滑液的腫塊，圓形或橢圓形的無(wú)回聲區(qū)，邊緣清楚光滑，CDFI檢查無(wú)血流顯示。提高靈敏度后，囊腫周邊部回聲增強(qiáng)增寬，中間仍為無(wú)回聲區(qū)，如出現(xiàn)囊內(nèi)出血時(shí)可見細(xì)密強(qiáng)回聲光點(diǎn)、光斑或光團(tuán)。臨近股骨內(nèi)髁囊腫較大時(shí)可延伸至腓腸肌下方，囊腫破裂或穿刺后無(wú)回聲區(qū)隨之消失。超聲診斷率比較高，常需與腘動(dòng)脈瘤鑒別，應(yīng)用彩色多普勒超聲容易鑒別。部分腘窩囊腫可出現(xiàn)同側(cè)關(guān)節(jié)腔積液。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　3.4　關(guān)節(jié)積液與滑膜炎　大量關(guān)節(jié)腔積液時(shí)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，關(guān)節(jié)腔增寬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿液性無(wú)回聲區(qū)，有時(shí)中間可見強(qiáng)回聲光點(diǎn)，骨端關(guān)節(jié)面回聲清楚。關(guān)節(jié)滑膜增厚內(nèi)壁不光滑，常見有呈結(jié)節(jié)狀隆起，有時(shí)可見附著于滑膜上的強(qiáng)回聲光團(tuán)突向關(guān)節(jié)腔。若是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可見關(guān)節(jié)滑膜增厚，骨端關(guān)節(jié)面凹凸不平。少量積液只有髕上間隙及股骨遠(yuǎn)端前方出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。掃查髕上囊和髕前滑囊時(shí)，探頭應(yīng)輕觸皮膚，不施加壓力，以免液體被擠向周圍而漏診。

　　3.5　軟組織腫物　軟組織腫物包含腫瘤、血腫、膿腫等。外傷所致的血腫聲像圖的表現(xiàn)取決于血腫形成的時(shí)間和探頭的頻率，有強(qiáng)回聲、低回聲及無(wú)回聲等多種表現(xiàn)，一般顯示為無(wú)包膜的混合性回聲雜亂團(tuán)塊。膿腫多由外傷血腫未及時(shí)有效的治療后在血腫的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，聲像圖特點(diǎn)是腫物內(nèi)無(wú)回聲為聚積的膿液，皮膚表面的紅腫熱痛炎癥癥狀明顯。脂肪瘤是腘窩內(nèi)較多見的良性腫瘤，超聲聲像圖可呈低回聲、等回聲或高回聲腫塊，多為梭形，邊界不清，無(wú)包膜，CDFI觀察腫塊內(nèi)部及周邊無(wú)明顯血流信號(hào)，有時(shí)周邊部探及少許靜脈血流信號(hào)。肉瘤、纖維瘤多來(lái)源于神經(jīng)鞘瘤，較少見。與周邊正常組織相比都呈低回聲區(qū)，形狀不規(guī)則，沒有可辨認(rèn)的邊界、透聲性增強(qiáng)，有側(cè)方聲影，向周圍組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

　　3.6　膝交叉韌帶斷裂　本組病例僅發(fā)現(xiàn)2例前交叉韌帶斷裂，而對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶、后交叉韌帶顯示率較低。聲像圖表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，斷端可見液性無(wú)回聲低回聲充填。

　　3.7　動(dòng)脈瘤　聲像圖表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)內(nèi)有血液顯示及波動(dòng)，與動(dòng)脈上下相通局部呈瘤樣擴(kuò)張，彩超能確定這種疾病的存在、病變的大小、形態(tài)，也是鑒別囊腫的主要方法。

　　3.8　軟組織異物　軟組織內(nèi)金屬及玻璃等異物聲像圖表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，于肌層內(nèi)或皮下顯示為不規(guī)則的強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。在術(shù)中應(yīng)用高頻超聲指示定位準(zhǔn)確，簡(jiǎn)潔方便，縮短了手術(shù)時(shí)間，對(duì)醫(yī)患身體也無(wú)放射線的損害。

　　4.討論

　　膝關(guān)節(jié)是人體最重要的關(guān)節(jié)之一。由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動(dòng)量大，使膝關(guān)節(jié)發(fā)病率高，疾病種類繁多，臨床診斷較為困難。目前，臨床檢查、X線平片、膝關(guān)節(jié)腔造影、CT掃描等均難以準(zhǔn)確描述病變的部位及程度。MRI在診斷膝關(guān)節(jié)疾病方面是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)方法［1］，但是MRI存在操作復(fù)雜、檢查費(fèi)用高等缺點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡可在直視下對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，對(duì)半月板損傷具有很高的確診價(jià)值，但作為一種有創(chuàng)檢查，早期往往難以為患者所接受。膝關(guān)節(jié)腔造影近年來(lái)臨床已較少應(yīng)用。近年來(lái)由于超聲儀器及診斷技術(shù)水平的不斷提高，超聲檢查已應(yīng)用到骨科領(lǐng)域中多種疾病的診斷，尤其是關(guān)節(jié)及軟組織（肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、滑膜等）病變的診斷準(zhǔn)確性不斷提高，正越來(lái)越受到骨科醫(yī)師的重視。本組檢查結(jié)果表明，超聲診斷腘窩囊腫及關(guān)節(jié)積液準(zhǔn)確率高，經(jīng)穿刺或手術(shù)及病理證實(shí)，準(zhǔn)確率為100％。超聲能清晰顯示囊腫與腘動(dòng)、靜脈的關(guān)系，并可用于穿刺定位，對(duì)囊腫穿刺和手術(shù)切除提供指導(dǎo)，并可用于長(zhǎng)期隨訪以觀察療效。但是超聲診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的準(zhǔn)確性各家報(bào)道不一，說明影響因素較多。國(guó)內(nèi)牛克松［2］等報(bào)道超聲診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷總的準(zhǔn)確性92.4％，敏感性94.1％，特異性90.6％。楊萌［3］等認(rèn)為前、后交叉韌帶在超聲探察中很難完全顯示。而陳為民［4］應(yīng)用超聲來(lái)檢查前交叉韌帶重建術(shù)后重建的韌帶愈合情況，說明對(duì)于超聲對(duì)于韌帶有較好的顯示率。Doohi和Nata研究結(jié)果表明超聲對(duì)肌肉肌腱及部分韌帶損傷的診斷水平幾乎與MRI相當(dāng)［5，6］。根據(jù)我們的檢查經(jīng)驗(yàn)，檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度是提高診斷準(zhǔn)確性的主要原因，其次病變部位和損傷類型也影響診斷的準(zhǔn)確性，關(guān)節(jié)內(nèi)有其他病變并存、膝關(guān)節(jié)的體位及探頭的選擇也影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高超聲診斷膝關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確性，需要骨科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師密切合作，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。超聲檢查費(fèi)用低，屬無(wú)創(chuàng)性檢查，患者易接受并且可行動(dòng)態(tài)觀察及雙側(cè)對(duì)照檢查。對(duì)于治療前后觀察療效、長(zhǎng)期隨訪等有很好的實(shí)用價(jià)值。隨著超聲儀器的不斷提高、操作人員技術(shù)水平的不斷提高及診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，超聲將在膝關(guān)節(jié)及周圍組織病變的診斷上為臨床提供更多的有價(jià)值的資料。

　　參考文獻(xiàn)：

　?。?］　Elliott JM，Tirman PFJ，Grainger AJ，et al.MR appearances of the locked knee［J］。BJR，2000，73（10）：11201126.

　?。?］　?？怂?，肖螢，潘瑞著。半月板損傷超聲診斷價(jià)值的探討［J］。中華超聲影像學(xué)雜志，2005，14（5）：373375.

　?。?］　楊萌，姜玉新。超聲與超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷疾病診斷價(jià)值的比較［J］。中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2002：6（6）。

　?。?］　陳為民，楊永明，董怡。超聲檢查在前交叉韌帶重建術(shù)后隨訪中的作用［J］。中國(guó)康復(fù)，2004，19（5）281.

　　［5］　Doohi LJ，Bberffard A.Ultrasound of knee［J］。European Journal of Ultrasound，2001，14：57.

　?。?］　Nata Grobbelaar，J Bouffard A.Sonography of the knee，apictoria Review［J］。Seminars in ultrasound，CTand MRI，2000，213：231.