概述

　　胸壁結(jié)核（tuberculosis of chest wall）為最常見(jiàn)的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見(jiàn)于30歲以下的青年人，男性較多。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或形成慢性久不愈合竇道，病變多見(jiàn)于胸前壁，胸側(cè)壁次之，脊柱旁更少。

　　病因和病理

　　胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，其原發(fā)病灶，可能靜止或愈合。

　　由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：

　　1.結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織，此為最常見(jiàn)的感染途徑。早期，結(jié)核病變僅局限于胸壁淋巴結(jié)，以及附近的軟組織。隨著病變的進(jìn)展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。

　　2.肺或縱隔的結(jié)核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結(jié)核灶多可相互串連。

　　3.結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎。病變進(jìn)展時(shí)可穿破骨質(zhì)及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴(kuò)大，胸壁組織都會(huì)受到破壞。

　　臨床表現(xiàn)

　　胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。若原發(fā)病灶尚有活動(dòng)，則可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數(shù)患者胸壁結(jié)核除有局部不紅無(wú)熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無(wú)急性炎癥征象，故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚，常排出水樣混濁膿液，無(wú)臭，伴有干干酪樣物質(zhì)，經(jīng)久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現(xiàn)象。

　　診斷胸壁無(wú)痛腫塊，在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)，首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的可能性。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

　　X線檢查對(duì)胸壁結(jié)核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

　　鑒別診斷
    1.化膿性胸壁膿腫：

　　局部有急性炎癥表現(xiàn)，并常有全身感染癥狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

　　2.脊柱結(jié)核及脊柱旁膿腫：

　　脊柱X線檢查即可確診。

　　3.外穿性結(jié)核性膿胸：

　　包塊經(jīng)穿刺后，可見(jiàn)明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

　　4.乳房結(jié)核：

　　一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見(jiàn)。

　　5.胸壁腫瘤：

　　常見(jiàn)的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。

　　6.肋軟骨病：

　　多見(jiàn)于青年女性，病變常累及一側(cè)或雙側(cè)的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無(wú)效可考慮行手術(shù)切除。

　　治療

　　結(jié)核癥是一種全身慢性感染，胸壁結(jié)核只是其局部表現(xiàn)，因此，在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人，不應(yīng)采取手術(shù)治療。只有在肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后，方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然后放引流條，創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克，徹底止血后，縫合傷口，加壓包扎。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗癆藥物三個(gè)月以上。

　　對(duì)于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之后，注入鏈霉素0.5克，并行加壓包扎，每三日重復(fù)一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。

　　對(duì)單純的胸壁結(jié)核膿腫，不應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)引流。已有繼發(fā)感染的病例，應(yīng)先行切開(kāi)引流，并用抗菌素控制感染，等繼發(fā)性炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經(jīng)過(guò)局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后，應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)。