惡性淋巴瘤（malignantlimphoma，ML）可發(fā)生在有淋巴網(wǎng)狀組織的任何部位，并以頸部淋巴結(jié)受累者最多，原發(fā)于涎腺的ML，國內(nèi)外報(bào)道較少［1］。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科于1984年8月至1995年10月收治14例經(jīng)病理確診的涎腺M(fèi)L.現(xiàn)結(jié)合臨床病理檢查分析如下。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料本組14例，男11例，女3例，男女之比為3.6∶1.年齡最小1.5歲，最大74歲，平均54.35歲，其中60～74歲8例。病程：發(fā)現(xiàn)至就診時(shí)間，10天～10個(gè)月，平均3.78個(gè)月。

　　1.2　發(fā)現(xiàn)部位及表現(xiàn)原發(fā)于腮腺7例（左3，右4），頜下腺7例（左6，右1）。臨床表現(xiàn)多為逐漸增大的無痛性包塊，質(zhì)中等。其中8例增大較快，腫塊伴疼痛1例，體溫38℃左右2例，食欲不振、乏力3例。本組伴全身淺淋巴結(jié)腫大者只有4例。包塊直徑2.0～3.0cm5例，3.1～4.5cm7例，5.1～7.0cm2例。

　　1.3　實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞（2.4～3.4）×109/L4例，血小板（18～80）×109/L5例，血沉大于20mm/h6例，骨髓穿刺7例，骨髓組織增生活躍5例，貧血改變和巨細(xì)胞54個(gè)/片各1例。

　　1.4　治療和預(yù)后本組手術(shù)后加化療12例，其中用COP（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強(qiáng)的松）方案8例；COPP（加甲基芐肼）、CHOP（加阿霉素）、COBP（加平陽霉素）、MOP（氮芥+長春新堿+強(qiáng)的松）各1例。2例術(shù)后未行化療。

　　隨訪結(jié)果：1年內(nèi)死亡和3年后失訪各1例；存活12例，5年以上者9例（最長10.5年），3～4年2例，不足1年者1例。

　　2.病理觀察

　　本組14例，局部腫塊切除病理檢查13例，單純活檢1例。病理分型：何杰金淋巴瘤（HL）混合細(xì)胞型（中度惡性）1例。非何杰金淋巴瘤（NHL）13例（B細(xì)胞11例，T細(xì)胞型2例），其中結(jié)內(nèi)型7例（2例低度惡性、5例中度惡性）；結(jié)外型6例，除1例彌漫結(jié)外型為高度惡性外，其余5例均為中度惡性。另外，腫瘤內(nèi)外的淋巴組織有反應(yīng)性增生的4例。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.分析和討論

　　ML起源于淋巴網(wǎng)狀組織，雖屬全身性疾病，但近10余年報(bào)道因口腔頜面部病損而就診于口腔科者并不少見［1～6］。

　　3.1　發(fā)生率本組14例，占同期收治口腔頜面部惡性腫瘤的6.76%（14/207）。其中腮腺M(fèi)L7例，占同期口面部ML的24.14%（7/29），比夏偉亞等［1］報(bào)告的19.04%（20/105）稍高。

　　3.2　臨床表現(xiàn)和診斷NHL13例，12例以無痛性生長較快的單個(gè)或多個(gè)包塊為特點(diǎn)，質(zhì)中等，界限較清楚，皮色正常。有淺表淋巴結(jié)腫大的只有3例，易被誤診。本型術(shù)前誤診為腮腺混合瘤6例，只有2例初診為頜下腺M(fèi)L.由于涎腺M(fèi)L的臨床表現(xiàn)多為無痛性包塊，個(gè)別呈彌漫炎癥樣腫大，故常誤診。雖最終確診，但失去了較好的治療時(shí)機(jī)。所以涎腺區(qū)不明原因、病程較短、生長較快的包塊，或疑為炎性腫塊，抗炎治療無效者，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢，明確診斷，以免延誤治療。

　　3.3　病理分析本組涎腺M(fèi)L多為B細(xì)胞型，其結(jié)內(nèi)型分化較良好的對(duì)涎腺多無侵犯。涎腺M(fèi)L組織學(xué)有反應(yīng)性濾泡出現(xiàn)，瘤細(xì)胞為濾泡中心樣細(xì)胞，有親上皮性，可致淋巴上皮病變，伴有漿細(xì)胞成分等一系列特征。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病為粘膜相關(guān)性低度惡性ML［6］。本組有1例。

　　結(jié)外型在鏡下可見彌漫淋巴細(xì)胞浸潤，伴整個(gè)腺體結(jié)構(gòu)的消失，可見到殘余的腺體和導(dǎo)管及淋巴濾泡的存在（圖1）。良性淋巴上皮病變中淋巴成分的惡變也可形成涎腺M(fèi)L，其中可見肌上皮細(xì)胞島和殘存的腺小葉間隔等。本組有4例快速切片或活檢報(bào)告分別為高度增生的淋巴組織或淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未作處理，繼續(xù)發(fā)展，以后將包塊擴(kuò)大切除，術(shù)后病理檢查和免疫組化標(biāo)記，均確診為B細(xì)胞型ML.由此可見，病理檢查為淋巴組織增生或反應(yīng)性增生的涎腺區(qū)腫大淋巴結(jié)，臨床醫(yī)師必須高度警惕，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)應(yīng)再次活檢，用免疫組化標(biāo)記，以免誤診。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　圖1　腮腺結(jié)外型惡性淋巴瘤B細(xì)胞型　HE×400

　　本組1例，1.5歲女孩，腮腺M(fèi)L，B細(xì)胞型彌漫型，病理鏡檢見瘤細(xì)胞有“星空樣”改變。這是伯基特氏淋巴瘤的特征［7］。此例病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)死亡。

　　2.3　P16蛋白表達(dá)與PCNA陽性指數(shù)的關(guān)系P16蛋白表達(dá)陰性的標(biāo)本，相應(yīng)的PCNA陽性指數(shù)明顯高于P16蛋白表達(dá)陽性者（P<0.001）。但當(dāng)比較范圍限制在SCCⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)時(shí)，二者之間的差別則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2.4　治療ML特別是Ⅲ、Ⅳ期的病例，一致公認(rèn)應(yīng)以化療為主，并主張采用多種藥物，大劑量短療程的綜合化療。頜面部ML用COP方案化療有效率達(dá)100%［4］。本組12例化療，除1例B細(xì)胞彌漫型ML無效外，其余11例療效滿意。對(duì)局限性孤立的病變放療效果也很滿意［8］。手術(shù)治療的報(bào)道較少［5］。作者認(rèn)為在某些Ⅰ、Ⅱ期的病例，特別是原發(fā)于涎腺的結(jié)節(jié)腫塊狀的病變，不應(yīng)排除手術(shù)治療。本組13例行手術(shù)切除，均因術(shù)前誤診為混合瘤或淋巴結(jié)炎等而切除。術(shù)后輔以化療9例，放療1例，輔以化療加放療2例。隨訪時(shí)無瘤生存4年1例，5～6年5例，7年以上4例，3年后失訪1例。術(shù)后未加化療或放療1例，1年半后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，帶瘤生存?？梢娦g(shù)后追加化療或（和）放療對(duì)改善預(yù)后很重要。

　　作者認(rèn)為涎腺的結(jié)節(jié)型ML如及早發(fā)現(xiàn)，正確治療，其預(yù)后比原發(fā)于其它部位的要好。但涎腺的結(jié)外型ML，病情發(fā)展迅速，不易早期確診，預(yù)后較差。

　　參考文獻(xiàn)

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　　3.討　　論

　　本實(shí)驗(yàn)37.21%的口腔SCC標(biāo)本未檢測(cè)到P16蛋白，這可能是由于p16基因的缺失［4，5］，也可能是由于p16基因甲基化抑制其轉(zhuǎn)錄［6］。這一現(xiàn)象只出現(xiàn)在細(xì)胞分化程度較差的口腔SCCⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)，提示P16蛋白缺失可能是口腔SCC從低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化的重要變化。Nishikawa等［7］對(duì)人星形細(xì)胞瘤的研究也有相似的結(jié)果。

　　本研究結(jié)果表明從正?？谇徽衬さ讲坏湫驮錾园装?，均見有P16蛋白表達(dá)，且上皮染色較均勻，提示p16基因及其產(chǎn)物的缺失與口腔癌前損害的發(fā)生關(guān)系不大，這與Zhong等［8］的研究結(jié)果一致。

　　本實(shí)驗(yàn)正?？谇徽衬CNA染色皆為陽性，說明正?？谇徽衬ぞ哂幸欢ǖ姆至言鲋衬芰??？谇徽衬陌┣皳p害到口腔SCC，隨著惡性程度的增加，PCNA陽性指數(shù)有增加趨勢(shì)，反映該過程細(xì)胞增殖活性的不斷增加。由于各病變組PCNA陽性指數(shù)重疊較小，作者認(rèn)為，利用PCNA陽性指數(shù)作為口腔SCC進(jìn)展的量化指標(biāo)以及作為口腔SCC的輔助診斷值得進(jìn)一步研究。

　　本實(shí)驗(yàn)口腔SCCⅢ級(jí)病例PCNA陽性指數(shù)明顯高于其它各組，除由于SCCⅢ級(jí)具有較高的細(xì)胞增殖活性外，也可能與該組病例P16蛋白表達(dá)陰性率較高有關(guān)。

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