近年來，筆者經左鎖骨下或左鎖骨上途徑穿刺左鎖骨下靜脈，床邊緊急臨時心臟起搏治療42例嚴重緩慢性心律失?；蛐氖彝２颊撸F(xiàn)報告如下。

　　1.資料與方法

　　1.1　一般資料本組42例，其中男28例，女14例；年齡21~82歲，平均56.2歲。42例患者行左鎖骨下穿刺30例，左鎖骨上穿刺12例。其中急性心肌梗死18例，急性病毒性心肌炎2例，心肌病5例，病態(tài)竇房結綜合征7例，房室傳導阻滯9例，藥物中毒1例。所有病例心室率≤40次/min和（或）R-R間期＞3.0s，均伴有嚴重血流動力學障礙，阿-斯綜合征發(fā)作，使用藥物治療效果差，或發(fā)生心跳呼吸驟停。

　　1.2　操作方法床邊準備心電監(jiān)護儀?；颊呷∑脚P位，雙肩下垂，頭轉向對側。常規(guī)消毒術野并局部麻醉，采用Seldinger技術從左鎖骨下或左鎖骨上穿刺靜脈，并置入血管擴張鞘。在心電監(jiān)護下，從鞘管內插入臨時起搏電極導管，導管前端的自然彎頭指向左前方送入。電極導管送入20~25cm后，接通臨時起搏器，設置起搏頻率60~70次/min，輸出電流≤5mA，起搏電壓5V.邊推送導管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖奪獲心室，此時電極導管深度在35cm左右。設置脈寬0.5cm測起搏閾值于1.5V以下，將輸出電壓調至起搏閾值的3~5倍，若起搏、感知功能良好，固定電極導管做恒定起搏。如一次插入不成功，可回撤并調整方向再插入，可反復多次調整，多可獲得成功。

　　2.結果

　　42例患者右心室起搏成功38例，從開始穿刺到起搏成功1~10min，平均2.5min，起搏閾值≤2.0V，起搏未獲成功4例（包括1例穿刺失?。?，成功率達90%以上。起搏成功患者血流動力學均有明顯改善，阿-斯綜合征發(fā)作停止，33例患者意識恢復，9例患者因心跳停搏時間長而發(fā)生腦死亡；4例因病態(tài)竇房結綜合征或高度房室傳導阻滯而安裝了埋藏式心臟起搏器，1例植入ICD.操作過程中有25例出現(xiàn)室早，4例出現(xiàn)短陣室速，迅速調整電極后均消失。起搏時間1~10天，平均4.3天，起搏期間有3例出現(xiàn)電極微脫位現(xiàn)象，經調整恢復正常。42例均未發(fā)生感染性心內膜炎、大出血、氣胸及誤穿動脈等嚴重并發(fā)癥，有3例發(fā)生穿刺局部感染，經應用抗生素及換藥治愈。

　　3.討論

　　在緊急情況下如患者病情嚴重，不允許搬動或不易搬動，床邊緊急心臟起搏就顯得尤為重要。起搏的方法有：（1）經胸心內直接穿刺起搏法；（2）體外心臟起搏法；（3）無透視下盲目靜脈插管法；（4）食管起搏法［1］。心內直接穿刺起搏易引起嚴重并發(fā)癥而目前較少使用；體外心臟起搏雖然并發(fā)癥少，但需高電流輸出刺激，患者不容易接受，有時起搏效果差；食管起搏因食管電極與心室接觸相對困難，心室起搏常不可靠，對搶救心臟停搏患者不是首選方法；而無透視下盲目靜脈插管法即床邊緊急心臟臨時起搏是心內膜起搏，如果操作熟練，起搏效果會比較好，但床邊緊急植入心臟臨時起搏器無X線透視，需要有經驗的醫(yī)師操作，以免延誤搶救和發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

　　置入起搏電極導管有多種靜脈可供選擇，經左鎖骨下靜脈置入，因距心臟近，電極導管的自然彎曲可與鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房、右心室的解剖弧度相一致，易于進入右心室，只要熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺技術，一般均能成功，且比較安全。本組42例中有41例穿刺成功，并直接用起搏脈沖定位，設置≤5mA的輸出電流，送入右心室適當位置，即在心電監(jiān)護儀或體表心電圖上可以看到起搏成功，然后做適當調整得到一個比較理想的閾值（≤1.5V）。此法簡單，電極到位即可起搏，這種“帶電操作”并未引起嚴重心律失常，僅有4例出現(xiàn)一過性短陣室速，可能是由于導管通過三尖瓣或接觸右室流出道引起，及時調整電極即可消失［2］。

　　鎖骨上途徑較鎖骨下途徑更靠近心臟，相當于鎖骨下靜脈的正上方與頸內靜脈交匯處。在進行心肺復蘇心臟按壓時，可不需停止心臟按壓，不影響其他搶救措施的施行，還可在穿刺成功后作為近心的靜脈通道給藥，所以在心肺復蘇術中，是建立大靜脈通道首選的穿刺途徑［3］。

　　由于手術在床邊進行，無菌條件差，加之導線外露與體外起搏器相連，應嚴格無菌操作和定期局部換藥，同時適當給予抗生素。靜脈鞘管應退出靜脈，僅保留起搏電極導管，因鞘內有血液或液體潴留易成為感染源，作為搶救靜脈通道時除外。本組有3例發(fā)生局部感染，經應用抗生素及換藥治愈，需引起重視。

　　本組42例中，38例右心室起搏成功，成功率達90%以上，手術時間在1~10min，平均2.5min，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。方法簡便、速度快、電極位置較穩(wěn)定、感染并發(fā)癥少、不需限制肢體活動、發(fā)生靜脈血栓栓塞并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點，但由于臨時起搏導管頭端呈柱狀，沒有翼狀結構，故臨時起搏導管不如永久性導管穩(wěn)固，如有微脫位、閾值增高，可通過體外調節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，即可恢復正常起搏。如電極移位，心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，需要重新調整電極。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　床邊心臟起搏操作時應注意以下5個問題：（1）鎖骨下靜脈穿刺點不宜太靠近鎖骨下緣，以防送鞘管時困難。（2）當誤穿鎖骨下動脈時，應撤出針頭，局部按壓數(shù)分鐘以防出血。（3）穿刺時如有疼痛放射到手臂時，則可能是碰到臂叢神經，要回撤針頭，以免損傷神經。（4）當電極送入長度超過所測長度過多時應回撤導管，調整方向后重新送入至起搏心律呈現(xiàn)，以防電極送入頸靜脈。（5）切忌動作粗暴，以免血管或心臟穿孔及導管打結［4］。

　　【參考文獻】

　　1.陳新。臨床心律失常-電生理和治療。北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，1588-1592。

　　2.臧仁迅。床邊緊急臨時心臟起搏成功30例體會。山東醫(yī)藥，2002，42：35。

　　3.陳練，智光。心血管病床旁操作技術。北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，150。

　　4.陳新，孫瑞龍，王方正。臨床心電生理學和心臟起搏。北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，813。