一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒，稱為多胎妊娠。多胎妊娠的妊娠期、
分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠
結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)加強孕期保健并重視分娩期處理。

    「診斷」

    根據(jù)病史、產(chǎn)科檢查，多胎妊娠的診斷不難確立，有疑問時可借助于B 型超
聲顯像等輔助檢查。

    1.病史：雙方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵藥物治療；早孕
反應(yīng)較重；進入孕中期后，體重增加多、下腹作脹不適。

    2.產(chǎn)科檢查

    （1 ）子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周。

    （2 ）觸及3 個或是個以上胎極；胎頭較小，與子宮體積不成比例；胎兒肢
體多，位在子宮腔內(nèi)多處。

    （3 ）在子宮不同部位聞及頻率相差10次/ 分以上的胎心音；或胎心率雖相
差不多，但兩個胎心音心之間相隔一無音區(qū)。

    3.輔助檢查

    （1 ）B 型超聲檢查：是目前確診多胎妊娠的最主要方法。應(yīng)用B 型超聲顯
像儀經(jīng)腹檢查，早在孕6 周時，即可顯示著床在宮內(nèi)不同部位的胚囊個數(shù)，每個
胚囊與周圍蛻膜組成具有雙環(huán)特征的液性光環(huán)。至孕7 周末以后，胚芽內(nèi)出現(xiàn)有
節(jié)律搏動的原始心管。孕12周后，胎頭顯像，可測出各胎頭的雙頂徑。隨孕周的
增長，診斷正確率可達100%. 故臨床疑為多胎妊娠多，應(yīng)繼續(xù)隨訪，直至胎兒個
數(shù)完全確定。

    （2 ）多普勒超聲檢查：孕12< 醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理> 周后后，用多普勒胎
心儀可聽到頻率不高的胎心音。

    （3 ）血清甲胎蛋白測定：亦有助于多胎妊娠的診斷。雙胎妊娠時，29.3%
血清甲胎蛋白值明顯升高；三胎時，為44.8% ；四胎及四胎以上，則達80.0%.因
此，篩查孕婦血清甲胎蛋白值有異常升高時，提示多胎可能，需進一步檢查。

    B 超診斷雙胎妊娠的絨毛膜性，可依次采取下列步驟：①如見兩個胎盤，為
雙絨毛膜性；②若僅一個胎盤，決定每一胎兒的性別，異性為雙絨毛膜妊娠；③
如雙胎性別相同，仔細掃查分隔膜，4 層肯定為雙絨毛膜雙羊膜，2 層為單絨毛
膜雙羊膜。妊娠進入中期后，通過系列B 超監(jiān)測，倘若發(fā)現(xiàn)：①兩個胎兒發(fā)育不
一致，胎兒雙頂徑差＞5mm 或頭圍差＞5%、腹圍差＞20mm；②羊水量有顯著差異
；③一個胎兒出現(xiàn)水腫，即可作出慢性輸血綜合征的診斷。

    「治療措施」

    妊娠期處理

    1.孕期保健：確診為多胎妊娠后，應(yīng)根據(jù)孕婦營養(yǎng)狀況，建議調(diào)整食譜，以
增加熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素及必需要脂肪酸的攝入為原則，并適當補充
鐵劑及葉酸。孕中期后，囑多臥床休息，可增進子宮血流量而增加胎兒體重；可
減低子宮頸承受的宮內(nèi)壓力而減少早產(chǎn)發(fā)生率。加強產(chǎn)前檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)與
及時治療并發(fā)癥，如貧血、妊娠高血壓綜合征等；系列監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及
胎盤功能。雙胎孕婦于35～36孕周住院，三胎及以上之多胎妊娠孕婦，孕中期即
住院及臥床休息，酌情應(yīng)用宮縮掏劑，選擇性施行子宮頸環(huán)扎術(shù)；孕后期應(yīng)用腎
上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟。

    2.雙胎之一宮內(nèi)死亡的處理：在當前廣泛應(yīng)用B 超檢查進行圍產(chǎn)監(jiān)護的情況
下，結(jié)合臨床表現(xiàn)，雙胎之一宮內(nèi)死亡的診斷并不困難。至于是否需要處理，則
取決于確診時間。如果胎兒之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取
措施。孕3 個月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完全骨化，組織器官中的水分和
羊水逐漸被吸收，不需要采取措施。孕3 個月以后死亡的胎兒，由于軀干尚未完
全骨化，組織器官中的水分和羊水逐漸被吸收，可木乃伊化而殘留在胎膜上；亦
可被活胎壓縮變平而成紙樣胎兒。對于雙胎之一在孕中期以后死亡的處理要點在
于監(jiān)護活存胎兒的繼續(xù)生長發(fā)育情況、羊水量、胎盤功能，以及監(jiān)測母體凝血功
能，主要是血漿纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間、血
小板計數(shù)與纖維蛋白降解產(chǎn)物量，并發(fā)妊娠高血壓綜合征者尤需注意。纖維蛋白
原在肝臟內(nèi)生成，肝臟正常時，血漿纖維蛋白原的下降反映消耗程度。慢性彌散
性血管內(nèi)凝血時，可因消耗與生成達到動態(tài)平衡而纖維蛋白原下降不明顯。倘若
另一胎兒繼續(xù)生長發(fā)育良好，孕母血漿纖維蛋白原水平穩(wěn)定，可以繼續(xù)觀察。在
這過程中，一旦血漿纖維蛋白原水平降至2.0g/L（200mg/dl）或估計胎兒出生后
可存活，應(yīng)適時引產(chǎn)，終止妊娠。臨產(chǎn)后應(yīng)備鮮血、纖維蛋白原以防產(chǎn)后出血。

    如果胎齡＜34周，為提高胎兒成活率，可考慮應(yīng)用小劑量肝素治療。肝素可
對抗凝血活酶，防礙凝血酶原變?yōu)槟?；可對抗凝血酶的作用；并能阻止血?BR>板凝集和破壞。由于分子較大，肝素不能通過胎盤，故應(yīng)用于孕婦不會影響活胎
的凝血功能。一般劑量100mg/24h ，靜脈滴注，用藥期間以試管凝血時間指標監(jiān)
護，維持在20分鐘左右。通常應(yīng)用肝素24～28小時后，足以使血漿纖維蛋白原水
平回升，爾后酌情減量，適時引產(chǎn)。

    胎兒間存在血液轉(zhuǎn)輸?shù)淖罾硐胫委熓窍ケP吻合血管。應(yīng)用胎兒鏡尋找胎
盤的吻合血管，加以鉗夾或用激光凝固血管內(nèi)血液以陰斷轉(zhuǎn)輸業(yè)已實驗成功，不
久可望用于臨床。目前，唯有進行胎兒輸血，在B 超引導下，經(jīng)母體腹壁穿刺胎
兒腹腔或臍靜脈輸血；或通過胎兒鏡作臍動脈輸血。在病情發(fā)展至嚴重程度以前，
兼顧胎兒成熟度，適時終止妊娠。重癥雙胎輸血綜合征在惡果難免的情況下，亦
有主張進行選擇性減胎，以期另一胎兒能成活。

    出生后的治療，以交換輸血量為有效。供血兒重度貧血，受血兒紅細胞比容
＞0.75時，即可交換輸血。根據(jù)紅細胞比容決定輸血量。受血兒換血，10～15ml/kg，
輸入血漿或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循環(huán)。供血兒紅蛋白＜130g/L，
即應(yīng)輸血。

    4.為避免高胎數(shù)多胎妊娠以提高妊娠成功率，國外不少學者主張在妊娠早期
進行選擇性減胎以減少發(fā)育中的胚胎個數(shù)，使多胎妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)殡p胎妊娠，既可達
到生育目的，又可消除高胎數(shù)多胎妊娠的內(nèi)險象環(huán)生及不良預后。當前所采取的
兩種操作方法，均在B 超檢查引導下進行：

    （1 ）經(jīng)腹：選擇貼近鏡壁、占據(jù)宮腔最高位的胎囊，經(jīng)腹穿刺，進入胎囊、
胎兒胸腔或胎兒心臟，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml ，使胚胎心臟停搏。

    （2 ）經(jīng)陰道：選擇接近陰道探頭的胎囊，經(jīng)陰道穹窿穿刺子宮壁再進入胎
囊、胎兒胸腔，注射15%kCl 2ml；或?qū)⒋┐提樛ㄟ^導管與20ml針筒連接，刺入胎
囊后，使針尖貼近胚胎，爾后突然抽吸以導致胚胎心臟停搏。

    不過，關(guān)于高胎數(shù)多胎妊娠是否適宜在孕早期進行選擇性減胎問題，仍然存
在急議。有些學者認為意義不大，易致完全流產(chǎn)，于其事后消極補救，不如事先
積極防止，呼呈：①掌握促排卵藥物的劑量，尤其是HMG ，以免過度刺激卵巢；
②減少一次移植配子、胚胎的數(shù)目。

    分娩期處理

    1.分娩方式的選擇：關(guān)于雙胎的分娩方式，圍繞分娩發(fā)動時的孕周及胎先露
組合類型頗多爭議。從孕齡角度言，目前認為＜34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為
宜。從胎先露組合類型考慮，目前普遍贊同：①頭- 頭位雙胎，宜陰道分娩，兩
頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇；或胎
膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，經(jīng)相主尖處理不見好轉(zhuǎn)，否則無剖宮產(chǎn)指征。②第一
胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。③第一胎兒臀位，在無法保證經(jīng)陰道分娩安全時，亦以
剖宮產(chǎn)為妥。Olofsson等（1985）主張妊娠＞36周，第一胎兒為臀位時，處理與
單胎臀位相同，應(yīng)行骨盆X 線測量，以真結(jié)合徑115mm 及出口前后徑+ 坐骨結(jié)節(jié)
間徑+ 坐骨棘間徑=325mm為臨界標準，低于此標準者行剖宮產(chǎn)術(shù)。

    關(guān)于頭- 臀或頭- 橫位時，第一胎兒經(jīng)陰道分娩后，非頭位第二胎兒的分娩
方式也存在爭議。有人主張不論第二胎兒為臀位或橫位，一律外倒轉(zhuǎn)成頭位。不
過，一般認為仍以臀位分娩或內(nèi)倒轉(zhuǎn)后臀位抽出為上策。以往認為前次剖宮產(chǎn)后
容許陰道分娩的準則為單胎、頭位、子宮下段橫切口，近年來的研究反映不符合
上列準則亦可獲得母兒良好結(jié)局，提示選擇適當，剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠可予試產(chǎn)。

    至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多數(shù)主張選擇陰道分娩，由于分
娩時易于發(fā)生胎盤血流灌注不良及胎盤早期剝離等，應(yīng)快速結(jié)束，僅在有產(chǎn)科并
發(fā)癥時施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

    2.陰道分娩三產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定經(jīng)陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處
理，原則上與單胎妊娠無區(qū)別。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)臍帶脫垂，應(yīng)立即作
內(nèi)診，用手上推胎先露，避免臍帶受壓，急行剖宮產(chǎn)。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長，
可使用常規(guī)劑量縮宮素靜脈滴注加強宮縮，但效果不顯者，宜改行剖宮產(chǎn)。

    產(chǎn)程進展順利，在第一胎兒即將出生之前，予以靜脈輸液，為輸血作好準備。

    娩出第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后，立即斷
臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血；立即作腹部檢查，盡可
能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式，以防由于宮內(nèi)壓力突然減低及宮腔容積仍然較大，
活動范圍大而轉(zhuǎn)成橫位。陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，
適當壓迫宮底部，密切監(jiān)測胎心音，耐心等待。若5 分鐘后，仍無動靜而宮縮減
弱，在監(jiān)測胎心的同時，予以人工破膜，或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素，因過
早干預，易使宮內(nèi)壓力降低過快及增加胎兒損傷。鑒于第一胎兒娩出后，子宮收
縮使子宮胎盤血流量減少，可能影響宮內(nèi)胎兒的血氧供給，以及有可能子宮頸縮
復形成收縮環(huán)影響宮內(nèi)胎兒娩出，宜爭取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂
或疑有胎盤早期剝離，應(yīng)及時用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒；如胎頭
高浮，為搶救胎兒，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)。如第二胎兒為橫位，可在宮縮間歇
期試行外倒轉(zhuǎn)使轉(zhuǎn)成頭位或臀位；如不成功，應(yīng)立即破膜作內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀牽引術(shù)娩
出之。

    在第二胎兒前肩娩出時，靜脈推注麥角新堿0.2mg （高血壓者禁用），再加
速縮宮素滴注。第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋（1kg 重）或用腹帶緊裹腹部
以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況，積極處理第三
產(chǎn)程以防產(chǎn)后出血。胎盤娩出后，應(yīng)仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、
胎膜的組成情況，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產(chǎn)后2 小時，產(chǎn)婦血壓及心率
平穩(wěn)后，減輕砂袋重量；24小時后撤去。

    三胎及三胎以上妊娠經(jīng)陰道分娩的處理與雙胎妊娠相仿。

    3.雙胎兩頭交鎖或碰撞的處理：雙胎妊娠第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭
先露時，分娩過程中有可能發(fā)生兩頭交鎖，亦即在第一胎兒逐漸下降過程中，第
二胎兒的頭部已搶先降入骨盆內(nèi)，以致兩個胎兒的頦部相互鉤住而造成難產(chǎn)。該
種特殊分娩期并發(fā)癥少見，主要發(fā)生于胎兒較小或骨盆過大的產(chǎn)婦，尤其是單羊
膜雙胎，或第二胎兒的羊膜囊早破的情況下。產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)第一胎兒下降緩慢，
即應(yīng)警惕有兩頭交鎖的可能，及時作X 線攝片可明確診斷。一旦發(fā)生兩頭交鎖，
手法復位相當困難。如第一胎兒存活，以急行剖宮產(chǎn)術(shù)為宜。如發(fā)現(xiàn)晚，第一胎
兒已死亡，可行斷頭術(shù)以保全第二胎兒；要是手術(shù)難度高，不宜延遲，應(yīng)立即剖
宮產(chǎn)以搶救第二胎兒。

    雙胎的兩個胎兒均為頭先露時，倘若胎兒較小而產(chǎn)婦骨盆寬大，有可能兩個
胎頭同時入盆，互相碰撞而導致阻塞性難產(chǎn)。在分娩過程中，如子宮口已將開全
而第一胎兒下降緩慢，應(yīng)及早進行陰道檢查。要是結(jié)合腹部檢查證實第二胎頭的
最寬部分已低于恥骨聯(lián)合，可經(jīng)陰道、子宮頸伸指上推第二胎頭讓道，使第一胎
頭得以下降。

    「病因?qū)W」

    1.遺傳因素：多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多
胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為
雙卵雙胎之一，分娩雙胎的概率比丈夫為雙卵雙胎之一者更高，提示母親的基因
型影響較父親大。

    2.年齡及產(chǎn)次：年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙
胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3 ‰，＞40歲者為4.5 ‰。雙卵雙胎發(fā)生率隨年齡的
增長顯著升高，在15～19歲年齡組僅2.5 ‰，而30～34歲組上升至11.5‰。產(chǎn)次
增加，雙胎發(fā)生率也增加，Chai等（1988）報道初產(chǎn)婦為21.3‰，多產(chǎn)婦為26‰。

    3.內(nèi)源性促性腺激素：自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素（FSH ）水
平較高有關(guān)。Mastin等（1984）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH 水平
明顯高于分娩單胎者。婦女停服避孕藥后1 個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，
可能是腦垂體分泌促性腺激素增加，導致多個始基卵泡發(fā)育成熟的結(jié)果。

    4.促排卵藥物的應(yīng)用：多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥。與個體反應(yīng)
差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG ）治療過程中易發(fā)生卵
巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機會將增加20% ～40%.

    「臨床表現(xiàn)」

    多胎妊娠時，早孕反應(yīng)較重，持續(xù)時間較長。孕10周以后，子宮體積明顯大
于單胎妊娠，至孕24周后更增長迅速。孕晚期，由于過度增大的子宮推擠橫膈向
上，使肺部受壓及膈肌活動幅度減小，常有呼吸困難；由于過度增大的子宮迫下
腔靜脈及盆腔，阻礙靜脈回流，常致下肢及腹壁水腫，下肢及外陰陰道靜脈曲張。

    此外，多胎妊娠期間并發(fā)癥特多，包括一般的與特殊的并發(fā)癥。

    「并發(fā)癥」

    一、一般并發(fā)癥

    1.流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2 ～3 倍于單胎妊娠。胎兒個數(shù)越多，流產(chǎn)
危險性越大，與胚胎畸形、胎盤發(fā)育異常、胎盤血液循環(huán)障礙及宮腔容積相對狹
窄有關(guān)。

    2.胎兒畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2 倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙
卵雙胎的2 倍?；温试龈叩脑蛏胁磺宄瑢m內(nèi)壓迫可致畸形足、先天性髖關(guān)
節(jié)脫位等胎兒局部畸形，但與胎盤類型無關(guān)，亦無染色體異常增多的依據(jù)。

    3.胎兒宮內(nèi)生長遲緩：30孕周以前，雙胎胎兒的生長速度與單胎相似，此后
即減慢。宮內(nèi)生長遲緩的發(fā)生率為12% ～34% ，其程度隨孕周的增長而加重，單
卵雙胎比雙卵雙胎更顯著。

    4.貧血：由于血容量增加多、鐵的需要量大而攝入不足或吸收不良，妊娠后
半期多有缺鐵性貧血。孕期葉酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量
不足或胃腸吸收障礙而缺乏，易致巨幼紅細胞性貧血。

    5.妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3 倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多，
往往不易控制，子癇發(fā)癥率亦高。

    6.羊水過多：5%～10% 雙胎妊娠發(fā)生羊水過多，發(fā)生率為單胎妊娠的10倍，
尤其多見于單卵雙胎，且常發(fā)生在其中的一個胎兒。

    7.前置胎盤：由于胎盤面積大，易擴展至子宮下段而覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成
前置胎盤，發(fā)生率比單胎高1 倍。

    8.早產(chǎn)：由于子宮過度伸展，尤其胎兒個數(shù)多、并發(fā)羊水過多時，宮內(nèi)壓力
過高，早產(chǎn)發(fā)生率高。多數(shù)早產(chǎn)為自然發(fā)生，或因胎膜早破后發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計雙胎
妊娠的平均妊娠期僅37周。

    二、特殊并發(fā)癥

    1.雙胎輸血綜合征：主要是單絨毛膜單卵雙胎妊娠的嚴重并發(fā)癥，由于兩個
胎兒的血液循環(huán)經(jīng)胎盤吻合血管溝通，發(fā)生血液轉(zhuǎn)輸從而血流不均衡引起。

    2.雙胎之一宮內(nèi)死亡：多胎妊娠時，不但流產(chǎn)、早產(chǎn)比單胎多，發(fā)生胎兒宮
內(nèi)死亡亦多。有時，雙胎之一死于宮內(nèi)，另一胎兒卻繼續(xù)生長發(fā)育。