中毒性休克綜合征（TSS）是一種暴發(fā)性革蘭氏陽性菌感染，通常由金葡菌或化膿性鏈球菌所引起。但目前已有類似該綜合征的系列個案報道，在這些報道中有關(guān)的病原體包括B組、C組和G組鏈球菌。葡萄球菌引起的TSS（SaTSS）的年發(fā)病率約為0.5 / 100，000，鏈球菌引起的TSS（SeTSS）約為0.4 / 100，000，但不同地區(qū)的發(fā)病率可有不同的變化。目前月經(jīng)病例的SaTSS的死亡率低于5％，而非月經(jīng)相關(guān)的的SaTSS的死亡率為5-22％，SeTSS的死亡率為30-70％。

金葡菌TSS的臨床表現(xiàn)和診斷：金葡菌TSS的初始表現(xiàn)是非特異性的，如發(fā)燒，不適，胃腸道癥狀，肌痛，意識混亂和頑固性低血壓，上述癥狀可能難以與膿毒性休克和其他疾病區(qū)分開來，例如洛磯山斑疹熱，麻疹，鉤端螺旋體病，藥物毒性以及病毒性皮疹。 經(jīng)典的金葡菌TSS患者通常出現(xiàn)彌漫性紅斑疹表現(xiàn)，（這些紅斑開始于軀干并擴散到四肢，包括手掌和腳掌），結(jié)膜充血和草莓舌。并在發(fā)病后1-2周出現(xiàn)脫屑。但由于目前尚無單一標準足以診斷金葡菌TSS，因此對金葡菌TSS需保持高度警惕。實驗室發(fā)現(xiàn)也是非特異的，但通?？商崾炯膊〉膰乐爻潭?。疾病控制和預防中心（CDC）最近更新了金葡菌TSS的診斷標準，但使用這些嚴格的標準可能會低估該綜合征的發(fā)生率。月經(jīng)相關(guān)的的病例與以下因素有關(guān)：①產(chǎn)中毒性休克綜合征毒素-1（TSST-1）的金葡菌在陰道定植；②高吸水性陰道棉塞的使用。高吸水性陰道棉塞會增加陰道中的氧氣，從而破壞陰道的厭氧環(huán)境，促進中TSST-1產(chǎn)生。在有此認識之前，月經(jīng)相關(guān)的金葡菌TSS病例在20世紀80年代達到高峰，非月經(jīng)相關(guān)的TSS病例可來源于伴或不伴有感染菌定植的外科傷口、燒傷、鼻腔填塞、流感后肺炎、產(chǎn)后感染、胰島素泵注射部位的傷口、甚至還有不能確認感染來源的情況。有趣的是，金葡菌TSS的形成不一定需要侵入性感染存在；該綜合征可發(fā)生在產(chǎn)超抗原的金葡菌菌株定植的患者中。 但金葡菌TSS僅發(fā)生于無TSST-1抗體的患者；根據(jù)血清學研究估計，超過85％的美國成年人有這些抗體。

鏈球菌TSS的臨床表現(xiàn)和診斷：鏈球菌TSS類似于金葡菌TSS，但有一些重要區(qū)別。如鏈球菌TSS患者通常血培養(yǎng)陽（高達90％以上的病例），但在月經(jīng)相關(guān)的的金葡菌TSS的病例血培養(yǎng)陽性率不足5％，而在非月經(jīng)相關(guān)的相關(guān)的的金葡菌TSS患者中約為50％。 鏈球菌TSS幾乎總是發(fā)生于侵入性感染，其類型主要為M-1型或M-3型。雖然鏈球菌TSS患者皮疹情況沒有金葡菌TSS的常見，且金葡菌TSS患者皮疹通常為瘢痕形。但鏈球菌TSS患者也可出現(xiàn)皮疹，并可表現(xiàn)為小水泡，中水泡和大皰，但不太常見。與體檢時不成比例的疼痛是鏈球菌性壞死性筋膜炎的經(jīng)典表現(xiàn)，并可見于由壞死性筋膜炎產(chǎn)生的鏈球菌TSS.約有50%的壞死性筋膜炎患者可出現(xiàn)鏈球菌TSS.雖然最近對鏈球菌TSS病例的定義進行了更新，但同樣也沒有單一診斷標準能夠做出的鏈球菌TSS的診斷。 鏈球菌TSS最常見于壞死性筋膜炎、肌炎或蜂窩織炎，但也可以見于肺炎、腹膜炎、骨髓炎、子宮肌炎、甚至于小到看不見明確傷口的創(chuàng)傷。在某些（并非所有）鏈球菌感染的患者中，發(fā)生暴發(fā)性休克的原因尚不清楚，但鏈球菌TSS更可能發(fā)生于超抗原和M蛋白抗體滴度水平較低的患者。艾滋病毒，癌癥，糖尿病，心肺疾病，水痘帶狀皰疹感染，酗酒和靜脈吸毒人群均有發(fā)生鏈球菌TSS風險。新近數(shù)據(jù)顯示葡萄球菌也可以引起壞死性筋膜炎，并出現(xiàn)類似于鏈球菌TSS的表現(xiàn)。 金葡菌TSS和鏈球菌TSS是可報告的，并且有確診和疑似病例的CDC定義標準（圖1）。 TSS的診斷是困難的，所以對此需要保持警惕。

病理生理學金葡菌TSS和鏈球菌TSS分別是由葡萄球菌的超抗原（TSST-1、腸毒素B或C）和葡萄球菌的超抗原（致熱源外毒素A或B）誘導T細胞的結(jié)果。超抗原可繞過抗原呈遞細胞（APC）的正?？乖幚磉^程，并通過將APC上的主要組織相容性復合體II類分子與T細胞受體直接連接來刺激克隆T細胞增殖。結(jié)果致干擾素-γ，白介素-1，白介素-6，腫瘤壞死因子α和腫瘤壞死因子β的大量產(chǎn)生，形成所謂的“細胞因子風暴”。超抗原可導致T細胞增殖（所有T細胞的20-30％），是通過正?？乖幚磉^程引起發(fā)生T細胞增殖的三個數(shù)量級倍數(shù)。另外，除了細胞因子風暴，TSST-1還可直接引起血管損傷，并與來自正常菌群的脂多糖產(chǎn)生協(xié)同效應，導致毛細血管滲漏和低血壓。對于無TSST-1抗體的患者易于重復發(fā)生TSS.月經(jīng)相關(guān)的金葡菌TSS病例通常由TSST-1引起，而非月經(jīng)相關(guān)的病例大約50%由TSST-1引起，另外50%由腸毒素引起。雖未普及，但在一些中心使用PCR檢測血液中的超抗原。

治療所有TSS患者都需要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療情況，按照膿毒性休克治療方案給予一般復蘇措施。積極的感染源控制也是最重要的，包括手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，去除侵入性裝置、月經(jīng)相關(guān)的TSS需要陰道檢查。當懷疑TSS時，經(jīng)驗性治療必須覆蓋耐藥菌?；诨仡櫺匝芯亢腕w外數(shù)據(jù)的專家意見強調(diào)萬古霉素和克林霉素或利奈唑胺單獨作為可能的治療方案。萘夫西林或苯唑西林是甲氧西林敏感的金葡菌TSS的一個不錯的選擇，但必須與克林霉素聯(lián)合使用，單獨的萘夫西林可以增加毒素生產(chǎn)?？肆置顾鼗蚶芜虬吩谥委熤惺潜匦璧?，因其可以抑制金葡菌TSS和鏈球菌TSS的超抗原的產(chǎn)生。當有藥敏結(jié)果時，應降階梯使用抗生素，但依然必須包括抑制毒素產(chǎn)生的藥物（克林霉素或利奈唑胺）。盡管臨床對靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）的使用是有爭議的，但IVIG能夠非特異性結(jié)合和滅活超抗原，限制細胞因子風暴。由于TSS病例少見，因此有關(guān)IVIG的隨機對照試驗的招募比較困難。最近的一項前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)：接受克林霉素或IVIG的鏈球菌TSS患者的病死率顯著改善。IVIG在金葡菌TSS中研究甚少，但在最近的一項研究中，5例確診的金葡菌TSS患者接受了IVIG治療且存活。雖然IVIG的具體給藥方案尚未得到很好的研究，但在TSS患者可以考慮使用IVIG.目前，TSS預防的唯一方法是每年接種流感疫苗以限制流感后TSS.一方法是每年接種流感疫苗以限制流感后TSS。