大面積燒傷后心理障礙、瘢痕、肢體關(guān)節(jié)功能障礙導(dǎo)致患者工作、生活、學(xué)習(xí)能力下降，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，降低回歸社會(huì)率。在保證挽救生命的前提下，應(yīng)盡可能保留大面積燒傷患者的功能。除了及時(shí)有效的?？浦委熗猓缙谡_的康復(fù)治療對(duì)大面積燒傷的治療質(zhì)量、功能恢復(fù)也具有重要意義。

1、大面積燒傷患者早期康復(fù)訓(xùn)練

1.1 體位擺放

大面積燒傷患者急性期，由于病情危重、創(chuàng)面疼痛、深度創(chuàng)面焦痂等因素，限制了身體的活動(dòng)而被動(dòng)制動(dòng)?；颊邽楸苊馔纯嗤鶅A向于保持一個(gè)舒適體位，即攣縮體位。良好的體位擺放是目前避免關(guān)節(jié)攣縮和功能障礙最好的方法之一。體位擺放應(yīng)從患者傷后即刻開始并貫穿整個(gè)治療過程。體位擺放應(yīng)與適當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)開展，以預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮和活動(dòng)度減小。

一般應(yīng)用枕頭、床頭板、泡沫墊、夾板、束帶等協(xié)助體位擺放。臨床肢體擺放實(shí)踐建議如下。（1）頭部應(yīng)處于心臟的水平上方，頸前部燒傷患者應(yīng)保持0～15°頸伸展位并避免側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)，預(yù)防氣管切開引起的頸部瘢痕攣縮。（2）腋下燒傷患者肩關(guān)節(jié)應(yīng)在約90°外展的同時(shí)保持15～20°水平內(nèi)收以防止臂叢神經(jīng)損傷。（3）肘關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位，注意避免完全伸展，應(yīng)保留5～10°的屈曲，以防止進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損傷，前臂應(yīng)處于中立位或約10°旋后位。（4）腕關(guān)節(jié)應(yīng)處于中立位或10～15°背伸位。拇指處于對(duì)掌位，其余4指掌指關(guān)節(jié)應(yīng)保持約70～90°屈曲，指間關(guān)節(jié)應(yīng)完全伸展，預(yù)防爪形手。（5）髖關(guān)節(jié)保持完全伸展位并外展10～15°，以保持現(xiàn)有關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（6）膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位并保持3～5°屈曲，以防止關(guān)節(jié)囊緊縮。（7）踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于90°趾屈，預(yù)防足下垂。早期良好的體位擺放能夠促進(jìn)靜脈、淋巴回流，改善局部血液循環(huán)，減輕水腫，保持患者制動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)對(duì)齊位置，促進(jìn)傷口愈合，保護(hù)移植皮瓣，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少康復(fù)后期因瘢痕攣縮所引起的畸形，降低患者行重建手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 運(yùn)動(dòng)治療

大面積燒傷患者急性期血管通透性增高，組織內(nèi)壓上升，靜脈回流障礙導(dǎo)致組織水腫。運(yùn)動(dòng)治療通過牽伸軟組織維持關(guān)節(jié)活動(dòng)，保存肌肉力量，在大面積燒傷早期介入效果較佳。運(yùn)動(dòng)治療是康復(fù)治療學(xué)最基本和最重要的治療方法，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。治療師需要通過對(duì)患者的功能評(píng)估，選擇合適和必要的運(yùn)動(dòng)治療方案，在確保訓(xùn)練效果的同時(shí)最大限度地避免損傷。但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，效果欠佳。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)不需要患者消耗能量，在昏迷或燒傷ICU患者燒傷治療方面仍有一定地位。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)從大關(guān)節(jié)開始循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受程度控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。建議在植皮5～7 d后進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作緩慢輕柔以保護(hù)皮瓣，未受累關(guān)節(jié)應(yīng)盡早進(jìn)行。大面積燒傷患者早期主要通過對(duì)身體未受累部分進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)來保持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮，或增強(qiáng)弱化肌群的肌力。從未受累部位開始，循序漸進(jìn)，植皮區(qū)域應(yīng)在術(shù)后5～7 d后，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。燒傷早期運(yùn)動(dòng)治療不僅僅是可行的，而且能改善局部血液循環(huán)，減輕水腫，降低肺部感染率，有助于提高整體治療效果，同時(shí)能提高后期患者康復(fù)治療的依從性，降低后期因畸形導(dǎo)致的手術(shù)需求，調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)。

1.3 矯形器的應(yīng)用

矯形器在大面積燒傷康復(fù)早期用于將患者受傷部位保持在功能或抗攣縮位置。矯形器佩戴過程中需要密切觀察并按時(shí)檢查皮膚狀況。除了進(jìn)行換藥、皮膚檢查和運(yùn)動(dòng)治療外，患者應(yīng)盡可能長(zhǎng)時(shí)間佩戴矯形器。（1）手矯形器。燒傷患者手部燒傷早期表現(xiàn)為水腫、充血、關(guān)節(jié)僵硬變形等。此時(shí)應(yīng)用手矯形器將患者前臂保持在功能位，能減少之后通過手術(shù)介入來恢復(fù)其功能的需求。（2）踝足矯形器。足跖屈、內(nèi)翻畸形是大面積燒傷患者長(zhǎng)期被動(dòng)制動(dòng)后的常見問題。應(yīng)用踝足矯形器將患者踝關(guān)節(jié)保持在中立位，預(yù)防足下垂，不僅適用于踝關(guān)節(jié)燒傷患者，也適用于踝關(guān)節(jié)未受累患者。（3）頸部矯形器。頸部活動(dòng)范圍廣，皮下組織及肌肉柔軟松動(dòng)，且頸前區(qū)為柔軟的凹陷面，即使輕微的瘢痕也可發(fā)生攣縮。頸部矯形器將頸部保持伸直位，預(yù)防頸前區(qū)瘢痕攣縮。嚴(yán)重燒傷后，頸部攣縮對(duì)患者功能甚至心理都會(huì)造成巨大影響。后期手術(shù)介入，對(duì)外科醫(yī)師和麻醉師都是挑戰(zhàn)。

在燒傷康復(fù)早期，矯形器主要用于保護(hù)肢體或協(xié)助肢體擺放，以促進(jìn)組織愈合、預(yù)防攣縮和畸形。在皮膚條件允許的情況下，越早介入越能有效保持患者功能。

1.4 心理治療

患者的態(tài)度是影響治療結(jié)果的重要因素。在燒傷早期，患者生命體征不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、幻覺和睡眠障礙。30%的患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，同時(shí)認(rèn)知障礙所產(chǎn)生的負(fù)面情緒，也會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的感受加劇，出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響整體的治療效果及預(yù)后?；颊?a href="http://pardusfixedincomebond.com/jibing/shaoshang/" target="_blank" title="燒傷" class="hotLink">燒傷早期心理癥狀與后期的心理疾病發(fā)生率相關(guān)。早期心理干預(yù)，可以有效改善患者負(fù)面情緒，提高患者自我效能感水平，減輕疼痛感受，提高患者治療依從性。大面積燒傷患者如果條件允許，建議接受心理治療。

2、大面積燒傷后早期康復(fù)的意義

2.1 心理

燒傷康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，康復(fù)效果與患者的身體和心理狀況息息相關(guān)。Kornhaber等對(duì)8個(gè)國(guó)家中平均年齡為41歲、平均燒傷總面積為34%TBSA.住院時(shí)間為1 d～68個(gè)月的患者進(jìn)行調(diào)查。統(tǒng)計(jì)后得出，影響燒傷患者康復(fù)的重要因素是社會(huì)支持、康復(fù)醫(yī)療工作的介入、患者對(duì)燒傷現(xiàn)狀的接受能力等。這項(xiàng)研究還得出對(duì)患者進(jìn)行燒傷康復(fù)教育可加強(qiáng)患者進(jìn)行功能鍛煉的積極性和配合度，促進(jìn)患者創(chuàng)傷后的心理康復(fù)。該研究者還通過與21例大面積燒傷患者進(jìn)行深入訪談，得出患者對(duì)后期康復(fù)的心理接受能力影響較大的因素為燒傷康復(fù)知識(shí)的推廣、適合的康復(fù)訓(xùn)練方式、患者自我鍛煉意識(shí)的增強(qiáng)以及對(duì)功能鍛煉的配合度。

2.2 血液循環(huán)

燒傷康復(fù)治療的常見方法是運(yùn)動(dòng)治療。Wong等研究顯示，進(jìn)行8周動(dòng)態(tài)腿部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)組絕經(jīng)后肥胖婦女肱動(dòng)脈收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，測(cè)量心率變異性的頻域指標(biāo)明顯降低。也有研究顯示，運(yùn)動(dòng)治療10周后，肥胖女性血液中的總膽固醇和甘油三酯水平明顯降低。Olivier等對(duì)慢性腰痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，治療28 d后與健康人相比，慢性腰痛患者肌肉最大負(fù)荷、總做功提高，豎脊肌的氧含量和血容量明顯提高。以上研究結(jié)果都表明，患者通過運(yùn)動(dòng)治療可顯著增加肌肉的血容量，促進(jìn)血液循環(huán)。大面積燒傷患者急性期組織血液灌流不足，可應(yīng)用適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療方法加以改善。

2.3 免疫功能

有研究者對(duì)肌肉細(xì)胞進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)時(shí)觀察到，在負(fù)壓刺激下，肌肉細(xì)胞產(chǎn)生的IL明顯增加。血液中的IL水平受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度影響，骨骼肌本身的收縮是血液中IL的重要來源。這表明，對(duì)于大面積燒傷患者，若患者難以忍受功能鍛煉中的疼痛，可通過進(jìn)行積極的輔助運(yùn)動(dòng)，延長(zhǎng)對(duì)肌肉的刺激，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的表達(dá)。Iki等對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)治療可提高患者血液中的炎癥因子IL－6、IL－8的表達(dá)水平。對(duì)長(zhǎng)期臥床制動(dòng)的大面積燒傷患者，運(yùn)動(dòng)療法可作為有效刺激方法，提高患者免疫功能，促進(jìn)康復(fù)。

2.4 肢體功能

張霞和張?jiān)茖?duì)重度燒傷患者治療48 h后，進(jìn)行以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的早期康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示，患者的后期生活自理能力顯著提高。Deng等對(duì)74例燒傷總面積大于或等于50%TBSA，并接受早期康復(fù)治療的重度燒傷患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，與被動(dòng)訓(xùn)練組相比，主動(dòng)訓(xùn)練組患者在室內(nèi)停留時(shí)間明顯縮短，住院時(shí)間縮短，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等活動(dòng)度明顯改善。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善患者肢體功能，還可以提高患者的整體治療效果。究其原因，主要是由于康復(fù)早期，主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能通過激活肌肉泵從而幫助減輕水腫，促進(jìn)靜脈和淋巴回流。

3、總結(jié)

目前，由于燒傷治療方法的大幅度改進(jìn)，大面積燒傷患者的病死率顯著下降。大面積燒傷患者愈合瘢痕組織大面積增生并伴攣縮，不僅影響正常的皮膚功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)患者的外形也造成巨大毀損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至引發(fā)心理疾病，使患者不愿重返工作崗位。燒傷康復(fù)關(guān)注患者的功能重建以及最終的生活質(zhì)量，因此在患者住院期間進(jìn)行早期康復(fù)治療、宣傳燒傷康復(fù)知識(shí)、推廣康復(fù)運(yùn)動(dòng)理念、促進(jìn)系統(tǒng)正規(guī)的燒傷康復(fù)治療，對(duì)降低患者后期嚴(yán)重并發(fā)癥和畸形的發(fā)生率、改善患者出院后的生活質(zhì)量、提高其重返社會(huì)率具有重要意義。