對(duì)于重癥患者，不管早期治療是否針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)，保護(hù)腦功能都是最終的臨床目標(biāo)之一，因此，不論是因?yàn)轱B腦疾病還是其它器官疾病入住ICU，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該提高對(duì)腦功能保護(hù)的意識(shí)，因?yàn)檫@可能直接影響到患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

　　來(lái)自哈佛醫(yī)學(xué)院的Taske和劍橋醫(yī)學(xué)院的Menon兩位博士在JAMA2016年2月刊文，闡述了腦在重癥醫(yī)學(xué)中的地位。

　　腦保護(hù)的困惑

　　近年來(lái)，神經(jīng)重癥的專(zhuān)科診療技術(shù)得到的迅速發(fā)展，許多研究成果已經(jīng)應(yīng)用于臨床，如腦脈氧監(jiān)測(cè)、腦微透析技術(shù)、連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)等等。這些床旁技術(shù)的開(kāi)展，再結(jié)合MRI、PET等影像技術(shù)，使臨床可以更深入細(xì)微的了解病理生理、組織功能。因此，人們理所當(dāng)然認(rèn)為這些技術(shù)可以?xún)?yōu)化治療和改善預(yù)后。

　　然而，研究結(jié)果卻令人困惑。許多已經(jīng)應(yīng)用于臨床的診療方案，如促紅細(xì)胞生成素、亞低溫、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等等，雖然被認(rèn)為是腦保護(hù)的有益措施，但臨床上仍爭(zhēng)議不斷。原因之一，就是研究方法的局限性，影響了臨床結(jié)果的判斷，所以，怎樣有效區(qū)分出獲益對(duì)象才是后續(xù)研究的重點(diǎn)。

　　同樣，腦保護(hù)策略的實(shí)施，對(duì)醫(yī)生往往也是一個(gè)挑戰(zhàn)。當(dāng)醫(yī)生采取的措施更側(cè)重腦保護(hù)時(shí)，對(duì)器官間的平衡有時(shí)不得不妥協(xié)，比如：為了保證充足的腦灌注，臨床上采取擴(kuò)容、升壓等措施，就有可能誘發(fā)急性肺水腫。這種顧此失彼的情況時(shí)刻都是挑戰(zhàn)。

　　重癥患者的腦功能障礙

　　臨床上，ICU的非神經(jīng)科重癥患者也容易繼發(fā)腦功能障礙，其中，成人患者最常表現(xiàn)為譫妄，而兒童患者更多表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的戒斷綜合癥；同時(shí)，研究也證實(shí)腦功能障礙導(dǎo)致了更長(zhǎng)的機(jī)械通氣和住院時(shí)間。

　　這些患者腦功能障礙的誘因復(fù)雜，有疾病本身的因素，比如：低氧血癥導(dǎo)致腦代謝障礙、疾病引起神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)改變、滲透壓改變導(dǎo)致腦水腫等。除了疾病本身，治療干預(yù)更可能是雙刃劍，比如：急性呼吸窘迫綜合征患者常常采用保護(hù)性機(jī)械通氣策略，而不可避免的出現(xiàn)高碳酸血癥和中心靜脈壓升高等表現(xiàn)，這種臨床妥協(xié)的結(jié)果，對(duì)腦功能也存在不同的影響。

　　ICU患者出院后腦功能問(wèn)題

　　成人和兒童ICU患者，出院后可能伴隨一定程度的腦功能障礙，早期可表現(xiàn)譫妄、焦慮等，后期發(fā)展為神經(jīng)心理障礙或認(rèn)識(shí)能力下降。

　　RAIN-ICU研究納入了821例呼吸衰竭或休克的成人重癥患者，研究發(fā)現(xiàn)住院期間譫妄持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出院后一年內(nèi)的認(rèn)知和執(zhí)行能力越差，出院后第3個(gè)月，26%患者認(rèn)知和執(zhí)行力評(píng)分與中度阿爾茨海默病患者一樣，到了第12個(gè)月，仍然有24%患者存在這種問(wèn)題。

　　神經(jīng)ICU與綜合ICU孰優(yōu)孰劣？

　　近20年，神經(jīng)重癥專(zhuān)科得到了快速發(fā)展，一些歷史對(duì)照研究提示這種專(zhuān)科ICU可能為患者帶來(lái)更好的結(jié)局，但是還沒(méi)有前瞻性對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。因?yàn)椋瑢?zhuān)科ICU的相關(guān)技術(shù)、腦保護(hù)的策略，綜合ICU完全可以開(kāi)展和執(zhí)行，這些因素可能抵消了專(zhuān)科ICU的優(yōu)勢(shì)。

　　因此，不論是專(zhuān)科ICU，還是綜合ICU，對(duì)于所有重癥患者，腦功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)都應(yīng)該是一個(gè)基本原則，因?yàn)槟X功能狀態(tài)不僅影響疾病的短期轉(zhuǎn)歸，還影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。