心血管疾病是美國(guó)女性死亡的主要原因，有數(shù)據(jù)顯示自 1984 年以來(lái)，女性的心血管疾病年死亡率（CVD）一直高于男性。但在過(guò)去的十年里，女性心血管疾病死亡率已不斷降低（見(jiàn)圖 1），這歸功于健康意識(shí)的提升、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的日趨關(guān)注和及時(shí)有效的治療。

因此，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表了首部針對(duì)女性患者的急性心肌梗死（AMI）的科學(xué)聲明，對(duì)女性急性心梗的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

圖 1 近十年女性心血管疾病死亡率變動(dòng)情況

危險(xiǎn)因素

盡管男女的冠心病危險(xiǎn)因素大多相似，但還是有部分因素更適用于女性，包括吸煙、高血壓、血脂異常、2 型糖尿病和肥胖、抑郁和其他社會(huì)心理層面的危險(xiǎn)因素。

AMI 發(fā)病機(jī)制

有證據(jù)表明，男女之間的 AMI 發(fā)病機(jī)制有所不同，這與冠心病發(fā)病的性別差異相關(guān)。其主要差異在于斑塊的特征（破裂或侵蝕）以及冠脈痙攣（CAS）和自發(fā)性冠脈夾層。病理結(jié)果顯示，在 AMI 人群中，男性更加傾向于發(fā)生斑塊破裂，而女性更加容易發(fā)生斑塊侵蝕。

冠脈痙攣的常見(jiàn)癥狀為休息時(shí)反復(fù)胸痛和短暫的 ST 段抬高，但少見(jiàn)引發(fā)急性心梗。其原因亦是多因素的，包括迷走神經(jīng)因素、血管平滑肌高反應(yīng)性、內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡。吸煙是急性冠脈綜合征主要的危險(xiǎn)因素，也可由自主神經(jīng)活動(dòng)變化、吸食可卡因、服用麻黃堿和其他藥物誘發(fā)。相比男性，女性冠脈痙攣患者通常年齡較大，較少吸煙且少有明顯的阻塞性冠心病。

自發(fā)性冠脈夾層是急性心梗極其罕見(jiàn)的病因，但多發(fā)生于女性，所以如果年輕女性有急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)但無(wú)典型的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，則應(yīng)高度懷疑該病因。

臨床表現(xiàn)

越來(lái)越多證據(jù)顯示，ACS 患者的臨床表現(xiàn)存在性別差異。盡管大多數(shù) AMI 患者都會(huì)出現(xiàn)典型的胸痛或胸部不適癥狀，但女性常表現(xiàn)為不典型胸痛和心絞痛樣癥狀如呼吸困難、虛弱、疲勞和消化不良（如下表所示）。

了解臨床表現(xiàn)的性別差異有助于及時(shí)鑒別缺血癥狀、準(zhǔn)確分診以及更好的檢查與治療，否則或可導(dǎo)致女性患者被誤診、耽誤血運(yùn)重建的最佳時(shí)間并增加 AMI 死亡率。另外，有研究顯示 AMI 發(fā)病后，女性就醫(yī)普遍比男性慢，可能是缺乏危險(xiǎn)意識(shí)、較為被動(dòng)、錯(cuò)誤理解病因和自我護(hù)理能力低的緣故。

治療

盡管治療可以降低死亡率，但 AMI 發(fā)病期間女性還是經(jīng)常得不到合理治療。在溶栓治療或 PCI 方面女性的預(yù)后雖然比男性差，但其中影響因素較多。

1. ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的血運(yùn)重建

1）溶栓治療

無(wú)論性別和年齡的差異，發(fā)病早期及時(shí)溶栓都可以降低死亡率。最新指南指出，如果患者就診的醫(yī)院沒(méi)有能力行 PCI 或者預(yù)測(cè)患者入院后無(wú)法在發(fā)病后 120 min 黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)行 PCI，且患者無(wú)溶栓禁忌證，推薦使用溶栓治療。但指南中并沒(méi)有進(jìn)一步指出性別差異的推薦治療方案。

有研究發(fā)現(xiàn)，或許是女性基礎(chǔ)狀態(tài)比較差的緣故（包括年齡和糖尿病、高血壓和心衰的發(fā)病率），女性溶栓后死亡率和患病率明顯比男性高。另外，女性更容易發(fā)生非致死性的并發(fā)癥，如休克、心衰、再梗死、反復(fù)缺血、出血和卒中。盡管臨床預(yù)后有性別差異，但溶栓效果并沒(méi)有表現(xiàn)出太多的性別差異。

由于女性的出血風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其是中度和重度出血），而且又較多的相對(duì)禁忌證（老齡、高血壓和體格較?。?，使得內(nèi)科醫(yī)生不太愿意對(duì)女性患者使用溶栓治療。另外，即使是經(jīng)期的女性，溶栓治療所帶來(lái)的嚴(yán)重出血和非經(jīng)期女性的比例差異并不明顯。

總的來(lái)說(shuō)，溶栓治療還是利大于弊，可有效減少發(fā)病后 12 小時(shí)內(nèi)的死亡率和患病率。另外，針對(duì)沒(méi)有禁忌證且預(yù)測(cè)患者入院后無(wú)法在發(fā)病后 120 min 黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)行 PCI，纖維蛋白溶解對(duì) STEMI 患者的治療起著很重要的作用。

2）急診 PCI

鑒于女性有較多的溶栓禁忌證，所以?xún)?yōu)先選擇急診 PCI.血管成形術(shù)消除了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，也是女性生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，急診 PCI 有利于提高診斷的準(zhǔn)確性，但女性的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)高于男性。而且新型支架的出現(xiàn)也改變了早期支架對(duì)女性的負(fù)面影響，減少了死亡和心梗以及靶血管血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

3）冠脈搭橋手術(shù)

盡管緊急導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn) 50% 的 STEMI 患者可見(jiàn)多血管疾病，但很少在 AMI 期間緊急行冠脈搭橋治療（CABG）。一般是哪條血管堵了就行 PCI 通哪條血管，等血運(yùn)通暢了，再考慮是否進(jìn)一步行冠脈搭橋治療。有研究顯示，行 CABG 治療的女性大多為年紀(jì)較大且病情較重。

2. 非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的血運(yùn)重建

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者的并發(fā)癥比男性多，包括出血、心衰、休克、腎衰竭、再梗死、卒中和再入院。研究結(jié)果也顯示，介入治療對(duì) NSTEMI 患者治療有益，早期且及時(shí)的介入治療可有效降低死亡率和心梗發(fā)病率。最新的 ACC/AHA 指南推薦，對(duì)于孕婦，如果發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥而且藥物治療效果不佳時(shí)可以使用心肌血運(yùn)重建治療（IIa，C）。

非 ST 段抬高型心肌梗死女性患者接受搭橋手術(shù)后比男性容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，如需要血管加壓素、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、呼吸機(jī)支持、透析和輸血，但死亡、心肌梗死或卒中的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)性別差異。

3. 藥物治療

藥物治療的目的是減少患病率和死亡率，預(yù)防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。梗死后的核心治療方案包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB 和他汀類(lèi)藥物。大量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已證實(shí)這些藥物的有效性和安全性，也逐漸發(fā)現(xiàn)了其中的性別差異。

2014 年 ACC/AHA NSTEMI 指南推薦 NSTEMI 女性患者發(fā)生急性心梗治療或者二級(jí)預(yù)防 MI 都可以使用和男性一樣的藥物治療。但同時(shí)也指出，需充分考慮女性的高出血風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎使用抗血小板和抗凝藥物。盡管指南推薦如此，但對(duì)于非阻塞性冠脈疾病和 MI 的女性患者，醫(yī)師較少開(kāi)藥進(jìn)行心梗的二級(jí)預(yù)防，這無(wú)疑增加了再入院率、再梗死率和死亡率。

對(duì)于絕經(jīng)后女性 AMI 患者，不建議發(fā)病后使用激素治療（雌孕激素）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。如果發(fā)病時(shí)正在服用激素，也需停止。如果因某些原因，女性患者仍堅(jiān)持激素治療，則需要權(quán)衡好利弊，但要意識(shí)到心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)很大。

另外，抗氧化維生素（包括維生素 E、C 和 β 胡蘿卜素）和葉酸（包括 B6 和 B12）都不應(yīng)該被用于心肌梗死的二級(jí)預(yù)防治療，因?yàn)檫@些在臨床試驗(yàn)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)獲益。

4. 非藥物治療

1） 心臟康復(fù)治療（CR）

目前國(guó)際公認(rèn)心臟康復(fù)治療是 AMI 后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，有助于減少患病率和死亡率。但基于過(guò)去三十年的研究結(jié)果顯示大部分有心臟康復(fù)治療需要的女性并沒(méi)有接受 CR 治療，而且現(xiàn)行的女性心臟康復(fù)也大多照搬男性患者的治療準(zhǔn)則。相比門(mén)診隨訪(fǎng)模式，以家庭為基礎(chǔ)的 CR 模式或許是更加有效而又可行的辦法。

2） 性健康咨詢(xún)

相比男性，女性 AMI 后性功能失調(diào)問(wèn)題并沒(méi)有得到過(guò)多的關(guān)注，能得到性健康和性生活方面的合適的指導(dǎo)更是少之又少。有研究顯示，僅有 12% 的年輕女性患者會(huì)在 AMI 后一個(gè)月跟醫(yī)師提及性生活問(wèn)題。AMI 康復(fù)期的女性患者急需一些有效的建議，包括處理陰道干澀、性欲低下、性高潮障礙或藥物不良反應(yīng)等。心理因素，包括恐懼、焦慮和抑郁，也可對(duì)性生活的恢復(fù)造成負(fù)面影響。有必要開(kāi)展面對(duì)面的性咨詢(xún)，幫助女性患者及其伴侶調(diào)整性生活問(wèn)題。

AMI 后并發(fā)癥

盡管 MI 的治療成功率男女無(wú)差別，但心梗后女性的并發(fā)癥卻多于男性。AMI 后女性患者更可能發(fā)生出血并發(fā)癥，出血常繼發(fā)于藥物治療或介入治療。機(jī)械性并發(fā)癥、心源性休克和心衰也更常見(jiàn)于女性，但室性心律失常的發(fā)病率無(wú)性別差異。除了以往認(rèn)識(shí)到的預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，心理風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì) MI 后女性患者預(yù)后的影響也逐漸引起重視。

總結(jié)

自從 2000 年以來(lái)，由于女性在冠脈疾病方面的特別之處得到重視和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，死亡率已經(jīng)大幅度下降，但仍沒(méi)有到放松警惕的時(shí)候。本文以 AMI 為背景回顧了性別差異對(duì)發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及治療方面的影響。為了進(jìn)一步改善治療，有必要提升女性本身對(duì)這些建議的依從性。最后，呼吁開(kāi)展多學(xué)科的研究，制定更加合適的二級(jí)預(yù)防護(hù)理模式，使女性的身心健康得到全面改善。