乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的惡性腫瘤之一，隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，乳腺癌的治療模式已經(jīng) 由單純的手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐允中g(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜 合治療。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺癌的治療目標(biāo) 已經(jīng)由簡(jiǎn)單的治愈，轉(zhuǎn)變?yōu)樵诟纳祁A(yù)后的同時(shí)盡量提 高生活質(zhì)量，并保持形體美觀和功能。乳腺外科的治 療已經(jīng)邁向了一個(gè)新理論、新觀念、新技術(shù)的階段，無 論經(jīng)典的乳腺癌改良根治手術(shù)，還是早期乳腺癌的保 乳手術(shù)及術(shù)中放療，以及腫瘤整形保乳手術(shù)、晚期乳 腺癌的修復(fù)技術(shù)，都為我們提供了乳腺癌個(gè)體化治療的手術(shù)策略。理論的不斷進(jìn)步，技術(shù)的不斷成熟，將 會(huì)為乳腺病患者提供更好的臨床治療效果。

1.乳腺癌保乳手術(shù)

隨著全民健康意識(shí)的提高，乳腺癌的早期診斷率不斷提高，有利于乳腺癌手術(shù)方式的選擇。國外，大 多數(shù)乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)（Breast conservingsurgery，BCS）進(jìn)行治療，其占乳腺癌手術(shù)方式的 50％。保乳手術(shù)后患者會(huì)有更好的生活質(zhì)量、社 會(huì)功能以及心理狀態(tài)。Veronesi等對(duì)早期乳腺癌 患者接受不同手術(shù)方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，不同 術(shù)式之間的生存率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且 手術(shù)方式不是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。研究表 明，保乳手術(shù)后5年的局部復(fù)發(fā)率為2.3％～ 4.6％，而手術(shù)切緣狀態(tài)與局部復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)中切緣陰性被認(rèn)為是保乳手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，保證 所切除腫塊的安全瘤緣距離非常重要，要在安全切除 與保持乳房外形中尋找平衡點(diǎn)，即在確保標(biāo)本邊緣無 腫瘤浸潤的同時(shí)也應(yīng)盡可能少切除正常乳腺組織。 因?yàn)?，一旦手術(shù)切緣陽性，則腫瘤細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 50％，術(shù)后殘余腫瘤組織在相對(duì)乏氧的瘢痕環(huán)境中， 更有可能耐受放射治療，即使術(shù)后局部放療，仍有較 高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)告訴我們，保乳手術(shù)中 腫塊切除的安全瘤緣距離應(yīng)以2 cm為宜。

2.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

前哨淋巴結(jié)，即腫瘤淋巴回流過程中第一個(gè)受到腫瘤細(xì)胞侵犯的淋巴結(jié)門。，這一淋巴結(jié)對(duì)乳腺癌的 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有監(jiān)視作用。20世紀(jì)90年代前哨淋 巴結(jié)活檢（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）首次在 乳腺癌治療中應(yīng)用，SLNB陰性的乳腺癌患者避免接 受腋窩淋巴結(jié)清掃（Axillary lymph node dissection， ALND），明顯降低了術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生 概率，提高了患者的生活質(zhì)量，因此SLNB現(xiàn)已成為 臨床上是否需要進(jìn)行ALND的主要依據(jù)。目前臨 床常用的前哨淋巴結(jié)示蹤方法_91有放射免疫測(cè)定法 （Radioimmunoassay，RIA）和藍(lán)染法，再通過冷凍切 片或印片細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行診斷。雖然以上前哨淋巴 結(jié)檢測(cè)方法的成功率都達(dá)到70％以上，但兩種方法 各有弊端，若兩者聯(lián)合應(yīng)用可使檢查成功率明顯提 高。同時(shí)，為防止假陰性結(jié)果的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎、細(xì)致地取出一組前哨淋巴結(jié)，而非單一的淋巴結(jié)， 將假陰性率降至最低。一項(xiàng)關(guān)于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù) 目與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)性的研究歸1顯示，若 nI>4時(shí)（n表示活檢的前哨淋巴結(jié)數(shù)目），僅有一枚 前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與SLNB 陰性患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.118）；若 n<4時(shí)，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），說明對(duì)于活檢4枚或4枚以上前哨淋巴結(jié)且 僅有一枚有腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，可以同SLNB陰性患者 一樣無需進(jìn)行ALND.因此，SLNB需要臨床醫(yī)師熟 練的技術(shù)，同時(shí)也有待開發(fā)更敏感的示蹤方法。

3.乳腺癌術(shù)后乳房再造

乳腺癌根治術(shù)后造成的乳房缺失、胸壁畸形，給 患者帶來巨大的痛苦，而乳房再造給患者以形體及心 理的雙重治療，使她們走出疾病的陰影。乳房再造依 照時(shí)間分為即刻乳房再造與延期乳房再造。前者具 有更多的優(yōu)勢(shì)：（1）切除和再造一次完成，有效地縮 短患者住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用；（2）有效地避免患 者視覺及心理上接受乳房缺損而引起的心理創(chuàng)傷； （3）再造乳房形態(tài)美觀性更佳；（3）在乳房感覺恢復(fù)方面具有優(yōu)越性，保留皮膚的乳腺切除術(shù)對(duì)皮膚感覺 恢復(fù)有積極作用。因此，即刻乳房再造是乳腺癌 患者乳房再造值得推廣的術(shù)式，雖然延期乳房再造可 有效地避免乳腺癌輔助治療產(chǎn)生的影響。但延期乳 房再造術(shù)后具有瘢痕組織牽拉明顯、放療后胸壁皮膚 質(zhì)量差等缺點(diǎn)，難以獲得良好的外形。 乳房再造的方法分為三大類：（1）乳房假體：即 硅膠、鹽水乳房假體及擴(kuò)張器等；（2）自體組織；（3） 假體聯(lián)合自體組織。假體乳房再造局限于再造乳房小，且有充足的軟組織覆蓋，其方法是將假體置于乳 房切除后的皮瓣下或胸大肌下，并發(fā)癥主要表現(xiàn)為局部皮瓣壞死、傷裂開、假體破裂、假體移位、感染及 包膜攣縮。而以自體組織再造的乳房，效果持久、外 形更美觀。主要的優(yōu)點(diǎn)有：（1）組織量大；（2）無排 斥、包膜攣縮等假體并發(fā)癥；（3）美容效果好；（4）可 耐受術(shù)后的放射治療；（5）具有良好血運(yùn)的自體組織 能夠促進(jìn)不良創(chuàng)面及潰瘍的愈合。自體組織的來源 主要有：腹部、臀部、背部、股部等。轉(zhuǎn)移方式可分為 帶蒂轉(zhuǎn)移、游離移植。最簡(jiǎn)單易行的為背闊肌肌皮 瓣，是以胸背血管為蒂將背闊肌轉(zhuǎn)移至胸部，由于其 組織量有限，常需要與假體合用。對(duì)于肥胖患者，往 往背部可提供足夠的皮膚脂肪組織，易于獲得大小滿 意的乳房。這種手術(shù)方式也利于初學(xué)者熟練掌握。 對(duì)于游離皮瓣來說，目前主要的有橫形腹直肌肌皮瓣 （Transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM）和 腹壁下動(dòng)靜脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）。游離TRAM是以腹壁下動(dòng)靜脈為蒂， 由Holmstrom于1979年提出。其血管蒂的切取 可攜帶整段腹直肌、部分腹直肌或肌袖。與帶蒂轉(zhuǎn)移 相比，部分皮瓣壞死及脂肪液化的發(fā)病率較低，但卻 增加了術(shù)后腹壁薄弱及腹部疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而近幾 年提出并加以推廣的DIEP術(shù)式，是對(duì)游離TRAM 的進(jìn)一步完善。術(shù)中只切取皮膚及脂肪，將血管蒂從 腹直肌中分離出來，保留腹直肌及其前鞘的完整性， 避免了術(shù)后腹部疝的發(fā)生，擁有較好的遠(yuǎn)期效果。尤 其對(duì)于中老年女性，同時(shí)具有腹壁整形的效果，因此 DIEP已成為自體組織移植乳房再造的優(yōu)選方式。

4.腫瘤整形保乳手術(shù)

當(dāng)今乳腺癌的手術(shù)治療原則已從最大可耐受治 療向最小有效治療轉(zhuǎn)變。但傳統(tǒng)的保乳手術(shù)會(huì)受腫 塊大小及腫塊位置的限制。當(dāng)切除乳腺組織比例超 過20％時(shí)易出現(xiàn)乳房畸形‘l4I，或當(dāng)腫瘤較大、腫瘤 位于中央?yún)^(qū)、乳頭下方、乳房?jī)?nèi)上象限等部位時(shí)術(shù)后 也易出現(xiàn)乳房畸形。因此一種新技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即腫 瘤整形保乳手術(shù)（Oncoplastic breastconversing surgerY，OPBS）。其在保證腫瘤完整切除的同時(shí)，獲得了 術(shù)后較好的美容效果。目前的乳腺癌的OPBS主要 有兩大類：一是體積易位技術(shù)；二是體積置換技術(shù)，即 自體組織移植。前者指局部腺體、皮膚腺體瓣轉(zhuǎn)移至 缺損區(qū)，若患側(cè)乳房體積縮小明顯時(shí)，對(duì)側(cè)乳房同期 進(jìn)行部分切除以達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱；后者是指自遠(yuǎn)處獲得 自體組織移植到缺損區(qū)，常用的組織為背闊肌肌皮 瓣，類似乳房再造，一般無需健側(cè)乳房手術(shù)來達(dá)到雙 側(cè)對(duì)稱。術(shù)前從切除體積、腫塊位置、腺體密度3個(gè) 方面來選擇合適的術(shù)式及手術(shù)切口。根據(jù)腫塊位置， 常用的手術(shù)切口¨副有：當(dāng)腫瘤位于中央?yún)^(qū)可選擇乳暈旁環(huán)形切口、倒“T”形切口等；位于乳腺上方，可行 乳暈旁環(huán)形切、倒“T”形切口、蝙蝠翼切口等；位于 下區(qū)可選擇倒“T”形切口、乳房下皺襞切口、“L”形切 口、“J”形切口、垂直切口等；位于內(nèi)側(cè)區(qū)和外側(cè)區(qū)則 選擇放射狀切口。在臨床實(shí)踐中，體積易位技術(shù)簡(jiǎn)單 易掌握，且損傷小，能通過腺體瓣轉(zhuǎn)移達(dá)到整形目的 時(shí)盡量不采用其他復(fù)雜方法。

5.晚期乳腺癌手術(shù)修復(fù)技術(shù)

臨床中偶爾也會(huì)遇到局部巨大晚期乳腺癌患者， 往往在就診時(shí)癌腫均已侵犯大部分胸壁組織，并出現(xiàn) 皮膚破潰、創(chuàng)面感染惡臭、滲血，雖經(jīng)新輔助化療后病 變縮小，但胸壁組織仍需切除部分造成明顯缺損，此 時(shí)則需局部修復(fù)，達(dá)到愈合目的。主要方法有：游離 皮片（常取自下腹部）、背闊肌肌皮瓣或同時(shí)聯(lián)合擴(kuò) 張器、腹直肌肌皮瓣等。第一，對(duì)于局部缺損主要為 皮膚、大部分肌肉仍保留的晚期患者，應(yīng)首選中厚皮 片游離植皮術(shù)，因其不僅操作簡(jiǎn)單，且成活率高、創(chuàng)傷 小。中厚皮片含表皮層及部分真皮層，抗感染能力較 強(qiáng)，能在污染的新鮮創(chuàng)面，有輕度感染的肉芽組織創(chuàng) 面上成活，且質(zhì)地柔軟、結(jié)實(shí)，較能耐受摩擦和壓力， 皮色很少改變，供皮區(qū)仍留有真皮組織，較易自行愈合。但這部分患者術(shù)后需常規(guī)追加局部放療，放 療可能會(huì)引起部分植皮區(qū)域缺血壞死。第二，對(duì)于局 部缺損不僅為皮膚，同時(shí)大部分肌肉也被切除的晚期 患者，可利用背闊肌肌皮瓣修復(fù)，主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）皮 瓣鄰近缺損區(qū)，解剖位置清晰，可帶蒂轉(zhuǎn)移不必吻合 血管，操作簡(jiǎn)單，易于掌握；（2）肌皮瓣面積大，可修 復(fù)各種大小形狀的潰瘍；（3）皮瓣血運(yùn)豐富，可安全 耐受術(shù)后放療。但術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)皮瓣血運(yùn)，并預(yù)防 感染，必要時(shí)要做好創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)應(yīng)用有效 的抗生素ⅢJ.當(dāng)缺損較大，單純背闊肌肌皮瓣不能 滿足需要時(shí)，可聯(lián)合擴(kuò)張器，即將擴(kuò)張器植入局部或 臨近部位的皮膚，可大大增加修補(bǔ)面積，安全創(chuàng)傷小。第三，與乳腺癌術(shù)后乳房再造一樣，肌皮瓣除 了簡(jiǎn)單常用的背闊肌肌皮瓣外，腹直肌肌皮瓣也可用 來覆蓋胸壁巨大面積的缺損，其因組織量大、血供豐 富，使得修復(fù)術(shù)后的胸壁外觀更為滿意，但也因其技 術(shù)要求較高，對(duì)術(shù)者有更高的要求。

6.乳腺癌術(shù)中放療

傳統(tǒng)保乳術(shù)后放療的常規(guī)模式為：術(shù)后6—8個(gè) 療程化療后開始，放療采用常規(guī)分割方式（每天1次， 1.8～2.0 Gy／次，每周5次），全乳劑量45—50 Gy，瘤 床加量16～20 Gy，總療程約25次。術(shù)后全乳外照射 的主要缺點(diǎn)有：（1）治療周期長，患者依從性差；（2） 術(shù)后組織的修復(fù)及解剖結(jié)構(gòu)的改變，影響瘤床定位的準(zhǔn)確性；（3）常規(guī)全乳腺外照射的照射范圍包括了一 部分心、肺等重要器官，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，且局部 皮膚也會(huì)有明顯的色素沉著及皮炎。隨著IORT技 術(shù)及INTRABEAM治療系統(tǒng)的誕生，保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù) 中瘤床加量照射，已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方 案，通常瘤床表面劑量為20，術(shù)中一次完成，約 20 min.對(duì)于術(shù)后病理提示高危因素的患者術(shù)后需 追加常規(guī)外照射，主要針對(duì)乳房相應(yīng)的淋巴引流區(qū) 域，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于部分因乳房較小不 適合做保乳手術(shù)的患者，因?yàn)樾g(shù)中放療技術(shù)的產(chǎn)生， 可選擇保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)（Nipple sparing mastectomy，NSM），因?yàn)槿轭^基底部可能存在 浸潤癌，而且乳頭及乳暈保留術(shù)的切緣有限，可能導(dǎo) 致局部復(fù)發(fā)。因此術(shù)中對(duì)乳頭乳暈區(qū)做補(bǔ)充放療，一 般劑量為16Gy.雖然部分患者乳頭感覺可能會(huì)減 退，但保留乳頭乳暈仍會(huì)讓患者有更好的生活質(zhì)量。 隨著基礎(chǔ)