作者：石巖

臨床指南幾乎已經(jīng)成為臨床醫(yī)生行動(dòng)的最高綱領(lǐng)，但仍不斷有研究來(lái)挑戰(zhàn)其權(quán)威性。高血壓診療指南近日就陷入這樣的尷尬處境。

最新的指南仍認(rèn)為，對(duì)于需要聯(lián)合治療以達(dá)到血壓控制的患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑+利尿劑或者鈣通道阻滯劑，兩種方案皆可行。但最新的一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究結(jié)果“打臉”這一結(jié)論。研究結(jié)果于2018年1月發(fā)表在《J Am Heart Assoc》。

ACCOMPLISH（通過(guò)聯(lián)合治療使收縮期高血壓存活患者避免心血管事件）試驗(yàn)證實(shí)，氨氯地平而非氫氯噻嗪與貝那普利聯(lián)用可大幅降低高風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。既往幾乎沒(méi)有研究評(píng)估初始抗高血壓治療方案是否影響高風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者的心血管結(jié)局，該項(xiàng)研究對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查。

在事后觀察性研究中，研究人員根據(jù)首要復(fù)合結(jié)局（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、心絞痛住院、心源性猝死后復(fù)蘇、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建）考察了試驗(yàn)入組前使用的藥物方案的特征。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于主要亞組（4475例），之前服用任何腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑+利尿劑或鈣通道阻滯劑單獨(dú)使用或作為抗高血壓方案一部分的患者，隨機(jī)分配到包含氨氯地平的聯(lián)合治療vs包含氫氯噻嗪的聯(lián)合治療的患者中，發(fā)生首要復(fù)合事件的患者分別為9.4% vs 12.3%，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于未納入到主要亞組且之前接受任何抗高血壓方案的患者（6975例），也從隨機(jī)分配到氨氯地平聯(lián)合貝那普利中獲益（調(diào)整HR，0.84；95% CI，0.72~0.98；P=0.024）。

大多數(shù)其他亞組都表現(xiàn)出相似的結(jié)局，包括之前服用降脂藥的患者或根據(jù)之前血壓控制狀態(tài)分層的患者。

依據(jù)上述數(shù)據(jù)，作者認(rèn)為當(dāng)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）聯(lián)用時(shí)，不論之前藥物使用情況如何，氨氯地平比氫氯噻嗪更具降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。這些結(jié)果進(jìn)一步支持高風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者初始治療使用該組合方案的證據(jù)。

這項(xiàng)ACCOMPLISH試驗(yàn)后的觀察性分析主要發(fā)現(xiàn)為，先前接受聯(lián)合抗高血壓方案的患者與使用任一治療（即腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑+利尿劑或鈣通道阻滯劑）的患者從貝那普利+氨氯地平獲得的心血管益處相似。

在主要亞組（26%）、所有其他參與者（15%）和整體試驗(yàn)隊(duì)列（20%）中，復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低相似。這表明不僅腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑+利尿劑轉(zhuǎn)用貝那普利+氨氯地平聯(lián)合治療的患者改善了心血管保護(hù)，而且對(duì)于已經(jīng)使用后一方案的患者若繼續(xù)使用也能獲益。分配至貝那普利+氨氯地平的亞組無(wú)一受到損害（所有HRs＜1.0），包括那些先前使用除主要亞組外任何抗高血壓治療方案或服用降膽固醇藥物以及收縮壓控制已達(dá)到目標(biāo)的患者。

俗話說(shuō)，盡信書(shū)不如無(wú)書(shū)，這句話同樣適用于臨床指南。臨床指南雖然是醫(yī)療界精英人士智慧的結(jié)晶，但也不用完全迷信權(quán)威。

原始出處：

Robert D. Brook， Niko Kaciroti， George Bakris，et al. Prior Medications and the Cardiovascular Benefits From Combination Angiotensin‐Converting Enzyme Inhibition Plus Calcium Channel Blockade Among High‐Risk Hypertensive Patients. Journal of the American Heart Association. 2018；7：e006940.