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股骨頸骨折和股骨轉子間骨折

【考頻指數】★★★★

【考點精講】

（一）股骨頸骨折

1.臨床表現與診斷

①中、老年人有摔倒受傷史。

②患髖疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。

③檢查患肢出現外旋畸形，一般45°——60°，可出現局部壓痛和縱向叩擊痛。

④患肢短縮，Bryant三角底邊縮短，大轉子超過Nelaton線之上，均表明大轉子向上移位。

⑤X線片可明確骨折的部位、類型、移位情況。

2.股骨頸骨折的治療

（1）非手術治療 年齡過大,全身狀況差或合并有嚴重心、肺、腎、肝等功能障礙，不能耐受手術者，應以挽救生命、治療并發(fā)癥為主。骨折可不進行特殊治療。

（2）手術治療 股骨頸骨折以手術治療為主，手術方法主要有：

1）閉合復位內固定術：是首選的手術方法。

2）切開復位內固定術：適于手法復位失敗或固定不可靠，或青壯年陳舊骨折不愈合者。

3）人工關節(jié)置換術：適于全身狀況尚好，Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折的老年患者。

（二）股骨轉子間骨折

1.股骨轉子間骨折臨床表現

轉子區(qū)疼痛，腫脹瘀斑，下肢不能活動。

檢查：轉子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90°，有軸向叩擊痛。測量可發(fā)現下肢短縮。

X線——確診。

2.股骨頸骨折與轉子間骨折相似，好發(fā)于中老年骨質疏松患者。兩者臨床特點不同需要鑒別：①前者髖部腫脹及瘀斑，有壓痛；后者轉子區(qū)出現疼痛，腫脹，瘀斑；②前者患肢出現外旋畸形，一般45°——60°之間；后者下肢外旋畸形明顯，可達90°；③前者Bryant三角底邊較健側縮短；股骨大轉子上移在Nelaton線之上。

3.股骨轉子間骨折治療

（1）非手術——需較長時間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，更多主張早期手術。

（2）手術——手術目的是盡可能達到解剖復位，恢復股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內翻畸形，堅強內固定，早日活動，避免并發(fā)癥。

【進階攻略】

旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血壞死的主要原因，所以股骨頸骨折，必須盡早解剖復位，良好的固定，恢復股骨頭內血液供給，減少創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。臨床表現和診斷是重點，治療方面需了解指征，有助于選擇治療方式?？荚嚩酁锳型題。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.股骨頸骨折后，下列哪項體征不可能出現

A.髖部叩擊痛

B.Bryant三角底邊短縮

C.患肢外旋

D.大轉子在Nelaton線上方

E.患肢略長于健側

二、A2型選擇題

1.女性,70歲。下臺階時摔傷髖部。查體右下肢短縮3cm，足外旋45°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性髖部無明顯腫脹,該患者最可能的診斷是

A.右股骨干骨折

B.右髖骨折

C.右髖脫位

D.右股骨頸骨折

E.右粗隆間骨折

2.女，50歲。下樓梯時跌倒，左髖部劇烈疼痛。不能活動。經X線片檢查見左股骨頸骨折，但斷端相互嵌插，無明顯移位，測Pauwels角＜30°。其最佳治療方法是

A.切開復位內固定

B.人工關節(jié)置換術

C.轉子間截骨術

D.植骨或血管移植術

E.持續(xù)皮牽引6——8周

3.男，66歲。5年前診斷左股骨頸骨折。近1年左髖疼痛，行走困難，X線片示左髖關節(jié)間隙變窄。股骨頭變形。最佳治療方案是

A.左下肢皮膚牽引

B.切開復位鋼板內固定

C.人工關節(jié)置換術

D.閉合復位內固定

E.臥床休息時對癥治療

三、A3/4型選擇題

男性，65歲。下樓時不慎摔傷右髖部，查體右下肢短縮，外旋50°畸形，右髖腫脹不明顯，但有叩痛。

1.該患者最可能的診斷是

A.右髖關節(jié)后脫位

B.右髖關節(jié)前脫位

C.右股骨頸骨折

D.右股骨轉子間骨折

E.右髖軟組織損傷

2.為證實診斷首先需要的檢查是

A.X線平片

B.CT檢查

C.MRI檢查

D.核素掃描

E.關節(jié)造影

3.如X線片示骨折為頭下型，有移位，較恰當的治療是

A.三刃釘內固定

B.粗隆間截骨術

C.皮牽引

D.人工股骨頭置換術

E.不需特殊治療，臥床休息

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】股骨頸骨折后，髖痛，有壓痛及軸心叩痛，患肢出現外旋短縮畸形，大轉子上移超過Nelaton線，Bryant三角底邊縮短，患肢應略短于健側。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，臨床表現

(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。

(2)疼痛：移動患肢時髖部疼痛明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩擊時，髖部感疼痛。

(3)功能障礙：移位骨折病人在傷后不能坐起或站立。

2.E

【答案解析】按骨折線傾斜角分類，外展骨折，Pauwels角＜30°，穩(wěn)定性最好，可采用持續(xù)皮牽引6——8周，即可實現愈合，故選E。

3.C

【答案解析】人工關節(jié)置換術適應證主要是對全身情況良好的高齡病人的股骨頭下型骨折，已合并骨關節(jié)或股骨頭壞死者，可以選擇置換。而病人髖關節(jié)間隙變窄，股骨頭已經變形，所以適合置換。而A、B、D、E通過牽引、固定、休息不能讓股骨頭重新生長。故選C。

三、A3/4型選擇題

1.C

2.A

3.D

【答案解析】本例特點為老年人，右髖外傷后出現右下肢短縮外旋50°的畸形，臨床應考慮最可能是股骨頸骨折。為證實診斷首先需要的檢查是右髖X線正側位片，可明確診斷并了解骨折類型、移位情況等，協(xié)助制定治療計劃。考慮到老年人不宜長期臥床，以免呼吸系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，應選擇手術治療，早期離床活動，較恰當的治療方法應是人工股骨頭置換術。如全身情況允許，也可考慮人工髖關節(jié)置換術。

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