A.右肺上溝瘤（Pancoast瘤）

B.右上肺結核

C.右上肺炎

D.右上肺膿腫

E.右上肺鱗癌

下列根據各臨床表現(xiàn)，選擇其最可能的臨床診斷

1）患者，男性，40歲，嗜煙。咳嗽咳痰1個多月，痰白黏或黃綠色。經常感覺下午全身發(fā)熱，頭痛，晨醒時發(fā)現(xiàn)上衣濕潤，疑夜間出汗引起。因近1周發(fā)現(xiàn)痰中帶血、右上胸痛而就診。體檢：體溫37.7°C，右肩胛區(qū)可聞濕性啰音。ESR 60mm/h，WBC 11.9×10⁹/L，N80%，X線胸片示右上肺斑片狀陰影

2）患者，男性，68歲，嗜煙。刺激性咳嗽2個多月，近1周出現(xiàn)咯血且感右上胸痛。X線胸片示右上肺類圓形陰影，約3.5cm×3.7cm。纖維支氣管鏡見右上肺前段開口處有新生物，呈菜花樣改變

3）患者，男性，36歲，無嗜煙。昨晚淋雨受寒，今晨醒后感寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽，咳出數(shù)口鐵銹色痰，伴右上胸痛，氣促。體檢：體溫38.5°C，面色潮紅，鼻翼扇動，右前胸上部叩診濁音，并可聞及管狀呼吸音。WBC 12.9×10⁹/L，N85%。X線胸片示右上肺大片狀實變影。

4）患者，男性，57歲，嗜煙。刺激性干咳4個月伴右上胸痛進行性加重。近10天出現(xiàn)右上胸痛向右肩、右上臂及右前臂放射。活動后左額部有汗而右額部無汗，右眼睜眼困難。體檢：右眼上瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷；右上肺叩診濁音，聽診呼吸音降低。X線胸片示右肺尖團塊影，邊緣欠清

1）【正確答案】B

【答案解析】該患者為壯年，是浸潤型肺結核的好發(fā)年齡。午后低熱、盜汗、血絲是肺結核的典型臨床癥狀。上胸部疼痛，肩胛區(qū)可聞及濕性啰音，X線胸片示右上肺斑片狀陰影，說明病灶在上肺，而上肺正是肺結核的好發(fā)部位，X線胸片所描述的表現(xiàn)亦符合浸潤型肺結核的表現(xiàn)。浸潤型肺結核往往伴有血沉增高，血象呈感染征，而該患者正是如此，故應該選B。

2）【正確答案】E

【答案解析】患者為老年男性，有嗜煙史，符合好發(fā)肺癌的基礎機體情況。刺激性咳漱是肺癌的特征性咳嗽，伴咯血、胸痛，X線胸片顯示類圓形陰影，纖支鏡見肺段開口處有新生物，呈菜花樣改變，亦為典型的肺癌臨床表現(xiàn)。所以應選E。

3）【正確答案】C

【答案解析】肺炎與嗜煙關系不大。患者的年齡、病因、急性發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結果等均支持典型的大葉性肺炎的診斷。據淋雨、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、血象表現(xiàn)為感染征，胸片示某肺葉或肺段大片狀實變影，該患者應為肺炎鏈球菌感染之肺炎。

4）【正確答案】A

【答案解析】該患者年齡、性別、嗜煙等基本情況符合好發(fā)肺癌的基本條件。刺激性干咳是肺癌咳嗽的特征。右上胸痛是右肺上溝瘤（Pancoast瘤）的常見癥狀。出現(xiàn)右上胸痛向右肩、右上臂及右前臂放射是因為腫瘤壓迫了臂叢神經。右額無汗，右眼癥狀體征，是因為腫瘤壓迫了右頸交感干神經表現(xiàn)出的所謂Horner綜合征，是肺上溝瘤的特征性表現(xiàn)。肺部體檢及X線胸片征象均支持右肺上溝瘤診斷。

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