最近，隨著濫用靜脈輸液的現(xiàn)狀漸漸被大家重視，有關(guān)輸液“微粒”的話題也引起了大家的關(guān)注。“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚，長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”，“有一學(xué)者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”，這些流傳在網(wǎng)絡(luò)上的說法是否真有其事？異物微粒的來龍去脈又是怎樣的呢？

　　關(guān)于靜脈輸液這項技術(shù)的歷史沿革和應(yīng)用利弊，筆者已在《小談靜脈注射技術(shù)》一文中做了簡要敘述。直到上世紀(jì)前半葉，靜脈輸液才作為可靠的治療手段應(yīng)用于臨床。當(dāng)前國內(nèi)的確存在嚴(yán)重濫用靜脈輸液的情況，這無疑會威脅醫(yī)療安全，給患者的健康帶來不必要的風(fēng)險；與濫用靜脈輸液同樣嚴(yán)重的醫(yī)療現(xiàn)狀還有濫用抗生素，后者不但危害個人健康，還將對公共衛(wèi)生和未來醫(yī)療造成難以估量的影響。這兩種富有“中國特色”的醫(yī)療弊病有著非常復(fù)雜的社會背景，一定程度上有相互促進(jìn)的關(guān)系。解決它們需要政府正確的決策和社會多方面的配合，在此不再贅述。

　　“微粒”作為靜脈注射液中難以100%消除的“副產(chǎn)品”，其危害實際上早已被人們所熟知。尤其在過去，由于臨床認(rèn)識不足、輸液技術(shù)不完善、藥品質(zhì)量難以控制，靜脈輸液中微粒的大小和數(shù)目遠(yuǎn)高于今天。微粒經(jīng)靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)，繞開了人體的防御和濾過機(jī)制，又難以被免疫系統(tǒng)清除，造成在人體內(nèi)的長期存留。較大的微粒會阻塞口徑小的血管或刺激凝血機(jī)制形成血栓，嚴(yán)重時會導(dǎo)致相應(yīng)組織缺血；微粒存留會刺激機(jī)體產(chǎn)生異物反應(yīng)或過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時形成“異物肉芽腫”；微粒還會作為致熱原導(dǎo)致患者發(fā)燒�？梢姡�微粒的危害是多方面的�；�于以上認(rèn)識，各國藥典對靜脈注射藥物中的微粒含量均進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定�！队�國藥典》（1998年版）規(guī)定：對不再稀釋的注射劑，每毫升含5微米以上的微粒數(shù)不得超過100個，10微米以上的微粒數(shù)不得超過50個；我國藥典2005年版要求大容量注射劑每毫升大于10微米的微粒數(shù)不得超過25個，大于25微米的微粒數(shù)不得超過3個；美國藥典標(biāo)準(zhǔn)與我國類似。

　　對藥物本身進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制是否就能完全規(guī)避微粒的危害呢？答案是不能。由于靜脈注射的藥物在使用過程中難免受到各種污染，操作中帶入的微粒也不容忽視。除了藥物本身，不合格的輸液器具、操作人員手部衛(wèi)生、穿刺橡皮塞的碎屑脫落、藥物配置場所內(nèi)的空氣微粒都會造成藥物微粒污染。即便是在非常潔凈的超凈工作臺進(jìn)行藥物配制，由于不同藥物之間配伍，PH變化等均可能形成新的微粒，中藥注射液配伍形成微粒更多。有學(xué)者將含中藥注射液的液體流經(jīng)藥液過濾器后取濾膜在顯微鏡下觀察并進(jìn)行理化分析，發(fā)現(xiàn)濾膜截留的不溶性微粒主要成分為玻璃渣，橡膠屑，活性炭，藥物殘渣和毛屑索條等�？梢娝幬镂⒘Ｖ�外的污染不可小覷。

　　今天我們該如何看待這些藥物微粒呢？一方面，如上所述，我們應(yīng)認(rèn)識到微粒的潛在危害是多方面的，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液治療的適應(yīng)證，能經(jīng)非輸液途徑給藥的，盡量避免采取輸液；另一方面，我們也沒有必要對輸液治療產(chǎn)生恐慌，以至于在該采取靜脈注射的時候疑慮重重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物和輸液技術(shù)日益改進(jìn)，過去那些嚴(yán)重輸液并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)越來越低了。藥物質(zhì)量在國家標(biāo)準(zhǔn)的要求下較之過去更可靠，配制藥物和輸注藥物的技術(shù)在不斷改進(jìn)，輸液器濾網(wǎng)的使用更可使微粒的數(shù)目大大減少。一次性輸液器濾網(wǎng)孔徑一般為20微米，能夠可靠濾去80%以上的微粒，近來又有孔徑更小，濾過率更高的國產(chǎn)濾網(wǎng)面世。

　　那么，已經(jīng)進(jìn)入人體的微粒該如何看待呢？傳言所稱“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚，長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”其實對了一半。首先，這些問題確實存在，尤其是在輸液技術(shù)還不夠完善的上世紀(jì)，這些臨床問題正是人們不斷改進(jìn)藥物質(zhì)量、改進(jìn)輸液手段的原因。在嚴(yán)格控制微粒數(shù)目和大小后，情況已有改觀。要知道，人體的毛細(xì)循環(huán)是有非常豐富的側(cè)枝的，正常情況下，多數(shù)毛細(xì)血管處于關(guān)閉狀態(tài)，只在組織需要大量氧供時大量開放。即使一支毛細(xì)血管被小直徑的微粒阻塞，由于側(cè)枝的存在，也不致造成組織缺血缺氧。某些小口徑的毛細(xì)血管（直徑4微米左右）僅容紅細(xì)胞變形后通過，小于20微米的微粒與白細(xì)胞“體型”大致相當(dāng)，除非引起嚴(yán)重的肉芽腫等炎癥反應(yīng)，否則一般不會造成組織的病理學(xué)改變。有個極端的例子，上世紀(jì)80年代，一位患嚴(yán)重腸道疾病的患者失去了經(jīng)口進(jìn)食的能力，只能靠輸液維持生命，在良好的醫(yī)療和護(hù)理下，這名患者已經(jīng)完全靠輸液營養(yǎng)生存了數(shù)十年，每天輸入2000毫升以上的液體，并在其間懷孕生子。故此已經(jīng)有輸液歷史的朋友們不必緊張。

　　至于“有一學(xué)者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”的說法，實際也是來自上世紀(jì)60年代的尸檢結(jié)果，并以訛傳訛。筆者對這種說法的來源進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)基本都是引自1991年《實用護(hù)理雜志》的一篇文章，該文原文是“1963年Garvan和Gunner在尸檢中發(fā)現(xiàn)用過40升輸液的肺標(biāo)本有5000個肉芽腫”，也是間接引用，標(biāo)注引自1981年鄧居昌發(fā)表在《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》的某篇文章，該文已不可考。但就該說法本身來說就有許多疑點(diǎn)：首先傳言的“500個肉芽腫”應(yīng)為“5000個肉芽腫”之誤；其次，原文獻(xiàn)并未稱5000個肉芽腫均來自同一人；第三，即便來自同一人，只有一人的數(shù)據(jù)說服力顯然不夠，不能說明該肉芽腫為輸液微粒造成：空氣中的微粒較之輸液微粒要多得多，吸入微粒產(chǎn)生肉芽腫的可能性無法排除。在今天，大氣污染物中“可吸入顆粒物”超標(biāo)嚴(yán)重，空氣質(zhì)量檢測指標(biāo)中的“PM10”指的就是小于10微米的可吸入顆粒，在這些顆粒中，又有60%是PM2.5的細(xì)粒子，這些微�？山�(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，如果所謂微粒能產(chǎn)生大量肉芽腫，我們的肺在一吸一呼之內(nèi)早已吸入了大量微粒，那么我們的肺和氣道早該被肉芽腫填滿才是，顯然，事實并非如此。最后，原始文獻(xiàn)引用的顯然也是早于1981年的文獻(xiàn)，不能直接適用于當(dāng)前。

　　看來兩條網(wǎng)絡(luò)流行的說法并不可靠，但是老調(diào)還得重彈：對靜脈輸液，既要看到他的弊端和隱患，避免濫用；也不宜危言聳聽，夸大風(fēng)險。只要能達(dá)到治療目的，無創(chuàng)傷的醫(yī)療技術(shù)無疑是首選。

　　最近，隨著濫用靜脈輸液的現(xiàn)狀漸漸被大家重視，有關(guān)輸液“微粒”的話題也引起了大家的關(guān)注。“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚，長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”，“有一學(xué)者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”，這些流傳在網(wǎng)絡(luò)上的說法是否真有其事？異物微粒的來龍去脈又是怎樣的呢？

　　關(guān)于靜脈輸液這項技術(shù)的歷史沿革和應(yīng)用利弊，筆者已在《小談靜脈注射技術(shù)》一文中做了簡要敘述。直到上世紀(jì)前半葉，靜脈輸液才作為可靠的治療手段應(yīng)用于臨床。當(dāng)前國內(nèi)的確存在嚴(yán)重濫用靜脈輸液的情況，這無疑會威脅醫(yī)療安全，給患者的健康帶來不必要的風(fēng)險；與濫用靜脈輸液同樣嚴(yán)重的醫(yī)療現(xiàn)狀還有濫用抗生素，后者不但危害個人健康，還將對公共衛(wèi)生和未來醫(yī)療造成難以估量的影響。這兩種富有“中國特色”的醫(yī)療弊病有著非常復(fù)雜的社會背景，一定程度上有相互促進(jìn)的關(guān)系。解決它們需要政府正確的決策和社會多方面的配合，在此不再贅述。

　　“微粒”作為靜脈注射液中難以100%消除的“副產(chǎn)品”，其危害實際上早已被人們所熟知。尤其在過去，由于臨床認(rèn)識不足、輸液技術(shù)不完善、藥品質(zhì)量難以控制，靜脈輸液中微粒的大小和數(shù)目遠(yuǎn)高于今天。微粒經(jīng)靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)，繞開了人體的防御和濾過機(jī)制，又難以被免疫系統(tǒng)清除，造成在人體內(nèi)的長期存留。較大的微粒會阻塞口徑小的血管或刺激凝血機(jī)制形成血栓，嚴(yán)重時會導(dǎo)致相應(yīng)組織缺血；微粒存留會刺激機(jī)體產(chǎn)生異物反應(yīng)或過敏反應(yīng)，嚴(yán)重時形成“異物肉芽腫”；微粒還會作為致熱原導(dǎo)致患者發(fā)燒。可見，微粒的危害是多方面的。基于以上認(rèn)識，各國藥典對靜脈注射藥物中的微粒含量均進(jìn)行了相關(guān)規(guī)定�！队�國藥典》（1998年版）規(guī)定：對不再稀釋的注射劑，每毫升含5微米以上的微粒數(shù)不得超過100個，10微米以上的微粒數(shù)不得超過50個；我國藥典2005年版要求大容量注射劑每毫升大于10微米的微粒數(shù)不得超過25個，大于25微米的微粒數(shù)不得超過3個；美國藥典標(biāo)準(zhǔn)與我國類似。

　　對藥物本身進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制是否就能完全規(guī)避微粒的危害呢？答案是不能。由于靜脈注射的藥物在使用過程中難免受到各種污染，操作中帶入的微粒也不容忽視。除了藥物本身，不合格的輸液器具、操作人員手部衛(wèi)生、穿刺橡皮塞的碎屑脫落、藥物配置場所內(nèi)的空氣微粒都會造成藥物微粒污染。即便是在非常潔凈的超凈工作臺進(jìn)行藥物配制，由于不同藥物之間配伍，PH變化等均可能形成新的微粒，中藥注射液配伍形成微粒更多。有學(xué)者將含中藥注射液的液體流經(jīng)藥液過濾器后取濾膜在顯微鏡下觀察并進(jìn)行理化分析，發(fā)現(xiàn)濾膜截留的不溶性微粒主要成分為玻璃渣，橡膠屑，活性炭，藥物殘渣和毛屑索條等�？梢娝幬镂⒘Ｖ�外的污染不可小覷。

　　今天我們該如何看待這些藥物微粒呢？一方面，如上所述，我們應(yīng)認(rèn)識到微粒的潛在危害是多方面的，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液治療的適應(yīng)證，能經(jīng)非輸液途徑給藥的，盡量避免采取輸液；另一方面，我們也沒有必要對輸液治療產(chǎn)生恐慌，以至于在該采取靜脈注射的時候疑慮重重。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物和輸液技術(shù)日益改進(jìn)，過去那些嚴(yán)重輸液并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)越來越低了。藥物質(zhì)量在國家標(biāo)準(zhǔn)的要求下較之過去更可靠，配制藥物和輸注藥物的技術(shù)在不斷改進(jìn)，輸液器濾網(wǎng)的使用更可使微粒的數(shù)目大大減少。一次性輸液器濾網(wǎng)孔徑一般為20微米，能夠可靠濾去80%以上的微粒，近來又有孔徑更小，濾過率更高的國產(chǎn)濾網(wǎng)面世。

　　那么，已經(jīng)進(jìn)入人體的微粒該如何看待呢？傳言所稱“注射劑微粒會在體內(nèi)積聚，長此以往會造成微血管血栓、出血、靜脈壓升高、肺動脈高壓、肺纖維化并致癌”其實對了一半。首先，這些問題確實存在，尤其是在輸液技術(shù)還不夠完善的上世紀(jì)，這些臨床問題正是人們不斷改進(jìn)藥物質(zhì)量、改進(jìn)輸液手段的原因。在嚴(yán)格控制微粒數(shù)目和大小后，情況已有改觀。要知道，人體的毛細(xì)循環(huán)是有非常豐富的側(cè)枝的，正常情況下，多數(shù)毛細(xì)血管處于關(guān)閉狀態(tài)，只在組織需要大量氧供時大量開放。即使一支毛細(xì)血管被小直徑的微粒阻塞，由于側(cè)枝的存在，也不致造成組織缺血缺氧。某些小口徑的毛細(xì)血管（直徑4微米左右）僅容紅細(xì)胞變形后通過，小于20微米的微粒與白細(xì)胞“體型”大致相當(dāng)，除非引起嚴(yán)重的肉芽腫等炎癥反應(yīng)，否則一般不會造成組織的病理學(xué)改變。有個極端的例子，上世紀(jì)80年代，一位患嚴(yán)重腸道疾病的患者失去了經(jīng)口進(jìn)食的能力，只能靠輸液維持生命，在良好的醫(yī)療和護(hù)理下，這名患者已經(jīng)完全靠輸液營養(yǎng)生存了數(shù)十年，每天輸入2000毫升以上的液體，并在其間懷孕生子。故此已經(jīng)有輸液歷史的朋友們不必緊張。

　　至于“有一學(xué)者對一個一生輸過40升‘吊瓶’的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)該尸體僅肺部就有500多個肉芽腫及大量微血管塞堵”的說法，實際也是來自上世紀(jì)60年代的尸檢結(jié)果，并以訛傳訛。筆者對這種說法的來源進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)基本都是引自1991年《實用護(hù)理雜志》的一篇文章，該文原文是“1963年Garvan和Gunner在尸檢中發(fā)現(xiàn)用過40升輸液的肺標(biāo)本有5000個肉芽腫”，也是間接引用，標(biāo)注引自1981年鄧居昌發(fā)表在《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》的某篇文章，該文已不可考。但就該說法本身來說就有許多疑點(diǎn)：首先傳言的“500個肉芽腫”應(yīng)為“5000個肉芽腫”之誤；其次，原文獻(xiàn)并未稱5000個肉芽腫均來自同一人；第三，即便來自同一人，只有一人的數(shù)據(jù)說服力顯然不夠，不能說明該肉芽腫為輸液微粒造成：空氣中的微粒較之輸液微粒要多得多，吸入微粒產(chǎn)生肉芽腫的可能性無法排除。在今天，大氣污染物中“可吸入顆粒物”超標(biāo)嚴(yán)重，空氣質(zhì)量檢測指標(biāo)中的“PM10”指的就是小于10微米的可吸入顆粒，在這些顆粒中，又有60%是PM2.5的細(xì)粒子，這些微粒可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡，如果所謂微粒能產(chǎn)生大量肉芽腫，我們的肺在一吸一呼之內(nèi)早已吸入了大量微粒，那么我們的肺和氣道早該被肉芽腫填滿才是，顯然，事實并非如此。最后，原始文獻(xiàn)引用的顯然也是早于1981年的文獻(xiàn)，不能直接適用于當(dāng)前。

　　看來兩條網(wǎng)絡(luò)流行的說法并不可靠，但是老調(diào)還得重彈：對靜脈輸液，既要看到他的弊端和隱患，避免濫用；也不宜危言聳聽，夸大風(fēng)險。只要能達(dá)到治療目的，無創(chuàng)傷的醫(yī)療技術(shù)無疑是首選。