【提問】心肌炎、風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全鑒別？

【回答】 學(xué)員：mingyuan123您好，您的回復(fù)如下：

風(fēng)心病主動脈瓣關(guān)閉不全 多數(shù)患者沒有癥狀，也可有氣短、端坐呼吸、活動后心慌及暈厥等癥狀，約有1/4的病人可有心前區(qū)疼痛，部分患者可伴有心絞痛。

體格檢查：左室擴(kuò)大，心尖部可見抬舉性搏動，脈壓差大，水沖脈，可聽到股動脈槍擊音等陽性周圍血管征。在主動脈瓣聽診區(qū)可聽到不同程度的舒張期雜音，以吸氣及端坐時更明顯，可向心尖部傳導(dǎo)，如合并狹窄則可同時聽到噴射性收縮期雜音及喀啦音，心尖部可產(chǎn)生舒張中期雜音，系二尖瓣前葉受到來自主動脈的血流振動所致，即所謂Austin Flint雜音。

心肌炎_

心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來病毒性心肌炎的相對發(fā)病率不斷增加。病情輕重不同，表現(xiàn)差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常，心功能不全 。還有部分病例癥狀表現(xiàn)不典型，主要為原因不明的心律失常、心肌痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、少尿、昏厥等全身癥狀

感謝您的提問，祝您學(xué)習(xí)輕松，心情愉快哈！

【追問】心尖部?

聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音?

C.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全

【回答】學(xué)員liujun789，您好！您的問題答復(fù)如下：

風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全可以有心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，響度在3/6級以上，多向左腋傳播。可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱，或被雜音掩蓋。但心臟應(yīng)為左室擴(kuò)大最為顯著。

【追問】E鑒別

【回答】學(xué)員DXK215，您好！您的問題答復(fù)如下：

心包積液的體征有：心包摩擦音。

其它的體征如下：

①心臟體征：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3—4肋間可聽到舒張早期額外音（心包叩擊音），此音在第二心音后0。1—0。13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)稱之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅l50～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過20～30mmH9時即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動過速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴(kuò)張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

【追問】DE怎么鑒別？

【回答】學(xué)員wshilindaiyu，您好！您的問題答復(fù)如下：

“心悸氣短1年，下肢浮腫3月，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大”

以上信息為擴(kuò)張型心肌病和心包積液共有癥狀。

心尖部聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，是二尖瓣相對性關(guān)閉不全的表現(xiàn)，為擴(kuò)張型心肌病獨有表現(xiàn)。

第一心音減弱，是心肌收縮障礙的表現(xiàn)，為擴(kuò)張型心肌病獨有表現(xiàn)。心包炎是心肌舒張障礙。

BP 90／60mmHg，心包積液的脈壓差是減小的，與心包積液不符合。

心電圖示左束支傳導(dǎo)阻滯，是擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，心包積液的心電圖是ST段抬高，呈弓背向下型。

【追問】移動性濁音陽性，肝大提示什么，我不明白

【回答】學(xué)員wqzcy，您好！您的問題答復(fù)如下：心衰以后，靜脈回流障礙，造成的

【追問】風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全與擴(kuò)張型心肌病的鑒別？

【回答】學(xué)員jianguoguan，您好！您的問題答復(fù)如下：

風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌病都可有心前區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音。

但風(fēng)心病是左房左室大，而擴(kuò)張型心肌病是全心大，即題干中的心臟向兩側(cè)增大。

【追問】右心衰+血壓下降，這個題會讓我想到冠心病，右心室壁梗死。

這個題如果不考慮右心室壁梗死，題干中哪一點最能讓我排除心梗。是雜音？房室傳導(dǎo)阻滯？還是心臟擴(kuò)大。

【回答】學(xué)員zyd048000，您好！您的問題答復(fù)如下：

根據(jù)慢性病史和患者體征，我們是可以排除的：心悸氣短1年，下肢浮腫3月+心界向兩側(cè)擴(kuò)大。祝您復(fù)習(xí)順利！

【追問】如題

【回答】學(xué)員zyd048000，您好！您的問題答復(fù)如下：

您說得對，擴(kuò)張型心肌病引起的心衰多為全心衰竭

【追問】題中出現(xiàn)移動性濁音陽性，是代表有心包積液嗎？擴(kuò)心病可以有心包積液？

【回答】學(xué)員feiyaoguo，您好！您的問題答復(fù)如下：

移動性濁音陽性，肝大這倆是一起的。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

祝您順利通過考試！

【追問】心包積液會不會出現(xiàn)移動性濁音陽性呢？

【回答】學(xué)員15823766310，您好！您的問題答復(fù)如下：

也可能出現(xiàn)但不是本體的主要鑒別點

心包積液的體征有：心包摩擦音。

其它的體征如下：

①心臟體征：心臟搏動減弱或消失，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音輕而遠(yuǎn)，心率快，少數(shù)人在胸骨左緣3—4肋間可聽到舒張早期額外音（心包叩擊音），此音在第二心音后0.1—0.13s，高調(diào)呈拍擊樣，是由于心室舒張時受心包積液的限制，血液突然終止形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動所致。②左肺受壓迫征：大量心包積液時，心臟向左后移位，壓迫左肺，引起左肺下葉不張，在左肩胛下角區(qū)出現(xiàn)肺實變表現(xiàn)稱之為Ewart征。③心臟壓塞征：大量心包積液或積液迅速積聚，即使積液僅150～200ml，引起心包內(nèi)壓力超過20～30mmH9時即可產(chǎn)生急性心包壓塞征，表現(xiàn)為心動過速、心血排量下降、發(fā)紺、呼吸困難、收縮壓下降甚至休克。如積液為緩慢積聚過程，也可產(chǎn)生慢性心臟壓塞征，表現(xiàn)為靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張和吸氣時頸靜脈擴(kuò)張，稱Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮腫。由于動脈收縮壓降低，舒張壓變化不大而表現(xiàn)脈搏細(xì)弱、脈壓減小，出現(xiàn)奇脈。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)