【提問(wèn)】86、男性，52歲，車(chē)禍致骨盆骨折，脾破裂。脾切除術(shù)后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其它液體，術(shù)后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進(jìn)行性加重，化驗(yàn)血糖20.3mmol／L.出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是

A、復(fù)合傷導(dǎo)致肝功能失代償

B、糖代謝紊亂導(dǎo)致肝功能損害

C、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝功能損害

D、藥物中毒導(dǎo)致肝功能損害

E、輸血所致血管內(nèi)溶血

【回答】答復(fù)：您好！

本題選B。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)肝所處的環(huán)境及功能狀態(tài)一正常進(jìn)食時(shí)有明顯不同，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝的形式和比例、在門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈血流中的比例、淋巴系統(tǒng)（如乳糜管）的分流，以及隨營(yíng)養(yǎng)特進(jìn)入肝的激素（胰島素、膽囊收縮素）濃度等，在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)均不可能達(dá)到正常進(jìn)食的時(shí)狀態(tài)，因此有可能造成肝損害的膽汁淤積。特別是較長(zhǎng)期接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，20%-44%可出現(xiàn)肝酶譜異常，多在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持2周后出現(xiàn)。同時(shí)膽囊呈弛緩狀態(tài)，直徑增長(zhǎng)，肝組織病理要檢查表現(xiàn)為中央靜脈周?chē)胃]擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內(nèi)有膽栓。在單純用糖供給熱量或非蛋白能量供給過(guò)多時(shí)，還可見(jiàn)至肝細(xì)胞的脂肪性變。

（題中患者在給予高滲糖時(shí)，沒(méi)有配有相應(yīng)的胰島素?；颊攥F(xiàn)存在胰島素抵抗，內(nèi)源性胰島素分泌減少，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的脂肪變性）

葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)主要能量來(lái)源，其代謝必須依賴(lài)胰島素，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用依然較差。

對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的病人，或者是合并多器官功能障礙者或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為能源會(huì)產(chǎn)生有害作用，見(jiàn)下。

1、靜息能量消耗增加。

2、CO2產(chǎn)生過(guò)多。

3、脂肪肝綜合征。

4、高血糖和高滲性并發(fā)癥

5、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)。

6、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗。

7、體內(nèi)有限的糖異生抑制。

對(duì)于高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過(guò)4mg/（kg.min）

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)