合理使用治療藥物的藥動學原因是臨床醫(yī)學檢驗技士/技師/主管技師考試復習需要了解的生化檢驗知識，醫(yī)學|教育網搜集整理了相關內容與考生分享，希望給予大家?guī)椭?

TDM對臨床合理用藥的指導，主要通過以下幾方面來實現。

一、獲取個體藥動學參數

通過前面的介紹，我們可看出藥動學模型及參數是反映藥物體內過程隨時間變化規(guī)律的較客觀的指標，也是制定用藥方案的基礎。雖然現在新藥上市前均要求進行臨床藥動學研究，但由于歷史原因，目前臨床上廣泛應用的藥物中，不少仍缺乏藥動學資料，即便有的，也多得自國外其他人種。近年來遺傳藥理學研究表明，不同人種間在生物轉化及排泄等體內過程上存在著差異。如在對美托洛爾、普萘洛爾等許多心血管藥物的氧化代謝，以及異煙肼等藥物的乙?；希追N人較多的體內存在遺傳性缺陷，而在黃種人中則較少見。即便在同一人種間，由于先天因素及后天環(huán)境因素和病理情況的影響，也存在巨大的個體差異。因此通過TDM工作，求得具體監(jiān)測對象的藥動學模型及各有關參數，是一重要的基礎工作。并且，還可藉以積累我國人群的群體藥動學資料。只要確定藥物在具體監(jiān)測對象的房室模型、消除動力學方式及有關藥動學參數后，參照本章第二節(jié)中分別介紹的有關公式，即可制定出較合理的個體化用藥方案。

二、制定用藥方案

表9-1所列需進行TDM的藥物，其藥物效應（包括治療作用及多數毒性作用）與血藥濃度間存在著密切的相關性，并且各藥的群體治療濃度范圍及中毒水平均已確定，故在制定用藥方案時，可參照有關資料，確定欲達到的穩(wěn)態(tài)濃度水平（靜脈滴注）或范圍（多劑間隔用藥）。應用測定計算得的該個體有關藥動學模型及參數，可按公式⑽計算出靜脈滴注時的用藥速度；而靜脈注射或血管外用藥等間隔給藥時，還需在給藥間隔時間>τ和每次用藥量X0兩個參數間，預設定一個，多數情況都是設定>τ，再根據公式⒆-（22），則可計算出另一參數。對于非線性動力學消除的藥物，在確定個體的Vm和Km值后，按公式（28）可計算出每日用藥量R.

如果不能獲得監(jiān)測病人的具體藥動學模型及參數時，可采用有關藥物的群體模型及參數均值，作為制定用藥方案的依據，但最好能選用同一人種及同一病種的群體資料，以求盡量與接受用藥方案的個體接近。此外，對二室及多室模型藥物，在制定靜脈滴注或多劑用藥方案時，一般均按一室模型處理。須強調指出，無論用什么方法制定的用藥方案，在實施過程中，仍需通過TDM監(jiān)測效果，并作出必要的調整。

三、指導調整劑量

通過上述方法制定的用藥方案，僅是一理論上的理想方案，實際工作中由于病人具體情況千差萬別，在用藥過程中任一影響藥物體內過程的因素發(fā)生改變，均可使血藥濃度不是恰在預期水平醫(yī)學|教育網搜集整理。即便正好達到預期水平者，也可能在繼續(xù)用藥過程中因上述因素改變，或病情的好轉、惡化，使血藥濃度改變。因此，通過TDM測定血藥濃度，監(jiān)測用藥方案實施效果，指導進行必要的劑量調整，是劑量個體化的必需環(huán)節(jié)，也是TDM的常規(guī)工作。常用的方法有以下兩種。

⒈比例法凡屬一級消除動力學的藥物，假設其劑量調整期間接受治療的個體體內過程無較大變動，則藥動學參數可視做不變，在其達穩(wěn)態(tài)濃度時，血藥濃度與劑量間存在正比例關系。因此，根據使用X1劑量或滴注速度達穩(wěn)態(tài)后（5-6個半壽期以上），某次用藥后取樣測定的穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css1及在該時刻所需的Css，可計算出調整劑量X＝Css.X1/Css1.按調整劑量X用藥后，經過5-6個半壽期以上又可達到新的穩(wěn)態(tài)濃度?？扇绱硕啻沃貜投ㄆ诒O(jiān)測、調整，以達到維持在有效而安全的血藥濃度范圍水平的目的。

⒉Bayes法該法使用預先按群體藥動學資料編制的電腦程序，根據群體藥動學參數，結合病人的體質及病理情況，先估算出該個體的藥動學參數及用藥方案。在按該方案實施過程中，分別在不論是否達穩(wěn)態(tài)的不同時間取血2-4次測定血藥濃度，將相應血藥濃度和時間輸入電腦，用漸近法原理修正出該個體所需的調整方案，經幾次反復即可逼近最適方案。該法優(yōu)點是將前述確定個體藥動學參數、制定用藥方案及調整劑量多步合在一起完成，并且可同時考慮心、肝、腎功能的影響。但使用本法時，不同藥物需不同程序軟件，目前僅有地高辛、苯妥英鈉、利多卡因等少數藥物采用。

四、肝腎功能損傷時劑量的調整

肝臟生物轉化和經腎及肝膽系統(tǒng)的排泄，是絕大多數藥物消除的主要方式。肝、腎功能的改變將顯著影響藥物的消除動力學藥物的消除動力學，這是TDM工作中必須考慮的。對于肝、腎功能不良的病人，能測定其個體藥動學參數或用Bayes法制定用藥方案，最為理想。若僅能借用群體資料時，則應通過TDM進行必要的調整。下面介紹應用范圍較廣的“重復一點法”。

此時，可視做該類個體藥動學參數中，僅有消除速率常數k因肝、腎功能損傷而發(fā)生改變，而V、F、ka等參數均不受影響。若在按群體資料制定的用藥方案實施中，第一次和第二次給藥后相同的t時間（選在消除相中）分別取血，測定得血藥濃度C1和C2，則此二點間的時間恰等于給藥間隔

根據上面計算所得病人k值及群體資料的其它藥動學參數，可按下式計算出按此試驗劑量和間隔時間用藥，所能達的最小穩(wěn)態(tài)濃度。

（Css）min＝C1.e-kt/e-kt（l-e-kt）式中t為C1的取樣時間

若此最小穩(wěn)態(tài)濃度與欲達到的值不相符，則可按本節(jié)三中介紹的比例法，求出達到期望的最小穩(wěn)態(tài)濃度所需的劑量。

必須強調指出，通過TDM指導臨床用藥時依據的有效治療血藥濃度范圍及中毒水平，僅是根據群體資料獲得的，并未考慮靶器官、組織或靶細胞對藥物反應性的個體差異，以及同時使用的其他藥物在藥效學上的相互作用（協同或拮抗）。因此，判斷病人藥物治療是否有效或發(fā)生毒性反應，絕不能僅拘泥于TDM結果，而應結合病人臨床表面及其他有關檢查，綜合分析才能作出正確結論。