“有利于非營利性機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的法人治理結(jié)構(gòu)，在中國沒有基礎(chǔ)。這種情況下，鼓勵社會資本辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很多困難。這意味著，讓投資人以捐款的方式辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而這一定程度上逼迫出資人以其他方式變相分紅、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)。朱恒鵬坦言，目前，很多非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在變相分紅、轉(zhuǎn)移利潤的情況。

在南京江北人民醫(yī)院的一些職工看來，當(dāng)初他們用身份置換金從職工變成持股人，當(dāng)退休或有意撤出資本時，應(yīng)該有退出機(jī)制讓資本變現(xiàn)。

而按照我國現(xiàn)行的規(guī)定，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、結(jié)余不能用于投資者回報，也不能為其職工變相分配，所有利潤和盈余只能投入到機(jī)構(gòu)的再發(fā)展中。

變更非營利性為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是資本退出的合理渠道。然而，如今卻面臨政策障礙。

鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，是深化醫(yī)改的重要舉措之一。但相關(guān)規(guī)定卻并沒有給出足夠空間。

2010年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》規(guī)定，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需轉(zhuǎn)變的，需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)。但什么情況屬于“確需轉(zhuǎn)變的”，國家并沒有相關(guān)說明。

在公立醫(yī)院改制中，國企醫(yī)院的分量舉足輕重。據(jù)了解，目前大部分國企醫(yī)院還沒有完成改制，需要大量社會資本進(jìn)入。

然而，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能分紅、不能變更經(jīng)營性質(zhì)的規(guī)定，從資本逐利的角度說，將使得社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參與公立醫(yī)院改制的動力不足。

“非營利性”限制

“要有退出機(jī)制，讓投資者有利益回報，社會資本幫政府做事情，政策上應(yīng)該允許按照企業(yè)模式給投資人以回報。”南京江北人民醫(yī)院副董事長、原院長邵竹平說。

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立運營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。

按照現(xiàn)行的規(guī)定，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)余是用于投資者回報。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支、結(jié)余不能用于投資者回報，也不能為其職工變相分配，所有利潤和盈余只能投入到機(jī)構(gòu)的再發(fā)展中，用于購買設(shè)備，引進(jìn)技術(shù)，開展新的服務(wù)項目或向公民提供低成本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

“按照國際的做法，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點是投資者不得分紅，沒有資產(chǎn)索取權(quán)。”中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬說。

由于2003年開始的國有企業(yè)主輔分離、輔業(yè)改制，不少國企醫(yī)院從母體剝離出去。

“在國有企業(yè)改制中，失去國有身份，變成雇員，或直接買斷，對職工來說很難接受，所以絕大多數(shù)國有企業(yè)主輔分離都采取員工集體持股的改制模式，比如中石化系統(tǒng)醫(yī)院改制采取股份合作制。”朱恒鵬說。

然而，由于改制時醫(yī)院仍然都是保持非營利性，且不少醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施較為落后，因此醫(yī)院后續(xù)每年的收支結(jié)余幾乎全部投入發(fā)展，職工持有股份卻沒有收益。

近兩年來，這些職工陸陸續(xù)續(xù)地開始退休，非營利性醫(yī)院決定了他們的股份不能分紅，因此他們就無法拿回屬于自己的投資本金和投資收益。

這種員工百分百持股、又不得分紅的模式，使得改制醫(yī)院不得不通過引入外部資本、股權(quán)轉(zhuǎn)讓的方式進(jìn)行二次、甚至三次改制。

而據(jù)《中國經(jīng)營報》記者了解，在2003年開始的國企主輔分離改革，上述現(xiàn)象非常普遍，不僅中石化系統(tǒng)，包括很多礦務(wù)局職工醫(yī)院、中石油系統(tǒng)職工醫(yī)院都面臨此問題。而這些醫(yī)院的規(guī)模，小到三五百職工，大到兩三千職工都有。

近幾年，部分省市如安徽、江蘇等地在鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策上，提出在扣除辦醫(yī)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按國家有關(guān)規(guī)定提取其他必需費用后，社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資人，可從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報。

不過去年8月北京公布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策》（又稱“京十八條”）規(guī)定，社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入除合理支出外，只能用于機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展。主體變更時，增值部分應(yīng)留在原機(jī)構(gòu)中。機(jī)構(gòu)注銷時，其清算資產(chǎn)不得私分。這意味著，不管醫(yī)院股權(quán)是否轉(zhuǎn)讓，只要是非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，股東們平時不能分紅，撤出時也不能帶走“利潤”。

地區(qū)間的政策差異，對社會資本來說，無疑成為進(jìn)入醫(yī)療市場的一個“屏障”。

“我國沒有舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)，社會資本沒有舉辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的愿望。所以，醫(yī)改制度的安排，必須要尊重一定的發(fā)展路徑。”朱恒鵬說，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須配套的是法人治理結(jié)構(gòu)。

“有利于非營利性機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的法人治理結(jié)構(gòu)，在中國沒有基礎(chǔ)。這種情況下，鼓勵社會資本辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很多困難。這意味著，讓投資人以捐款的方式辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而這一定程度上逼迫出資人以其他方式變相分紅、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)。朱恒鵬坦言，目前，很多非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在變相分紅、轉(zhuǎn)移利潤的情況。

政策障礙

變更非營利性為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是資本退出的合理渠道。然而，現(xiàn)實中卻面臨政策障礙。

“第一次改制的時候，就擔(dān)心置換金拿不回來，如果沒有二次改制，置換金就不可能變現(xiàn)。”南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院（以下簡稱“鼓樓儀征醫(yī)院”，前身為儀征化纖公司職工醫(yī)院）工會主席顧國祥說，2004年改制的時候，儀征化纖醫(yī)院的管理層就想到，一定要進(jìn)行二次改制。

2012年7月，金陵藥業(yè)【-1.57% 資金 研報】出資1.23億元受讓醫(yī)院68.33%股權(quán)。同時，將醫(yī)院納入南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，南京鼓樓醫(yī)院持有10%的股份，掛牌成為南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院。

然而，雖然有金陵藥業(yè)這個上市公司做資本投資，但二次改制依然坎坷不斷，其中最周折的就是將經(jīng)營性質(zhì)由非營利性民營變更為營利性。

“變更醫(yī)院性質(zhì)，至少在江蘇，之前并沒有先例。”顧國祥說，把社會資產(chǎn)從民政系統(tǒng)轉(zhuǎn)出去，政策不允許。但轉(zhuǎn)不出去，金陵藥業(yè)就無法將資金投進(jìn)來。

為此，儀征醫(yī)院請示過江蘇省衛(wèi)生廳、原衛(wèi)生部，最后把這個問題撇開了。

“儀征市市長親自召集民政等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)開會，規(guī)定時間，必須要辦成。”顧國祥說。

2011年11月份開始，醫(yī)院與金陵藥業(yè)開始談合作意向，2012年3月合作模式確定為“宿遷模式”。2012年6月，醫(yī)院變更為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)年9月新醫(yī)院正式掛牌。

“目前來看，這個決策對職工有利，是正確的。”顧國祥坦言。

變更醫(yī)院性質(zhì)為營利性民營醫(yī)院，一方面讓資本進(jìn)來，另一方面也讓職工最初的資本得以變現(xiàn)。

據(jù)記者了解，儀征化纖醫(yī)院的股權(quán)轉(zhuǎn)讓創(chuàng)造了儀征地稅局有史以來入庫的最大一筆自然人股權(quán)轉(zhuǎn)讓個人所得稅，扣股權(quán)轉(zhuǎn)讓個人所得稅2003.6萬元，補(bǔ)繳企業(yè)所得稅500萬元。

事實上，早在南京江北人民醫(yī)院2004年第一次改制的時候，就曾考慮過醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)。該院原管理層一位人士告訴記者，由于非營利性可以享受國家免稅政策，又考慮到改制后醫(yī)院可能很難承擔(dān)巨額稅費，最終將醫(yī)院注冊為非營利性。

2010年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，也稱“58號文”。其中第16條提出：完善非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更經(jīng)營性質(zhì)的相關(guān)政策。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需轉(zhuǎn)變的，需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)。但什么情況屬于“確需轉(zhuǎn)變的”情形，國家并沒有具體說明。

社會資本不等于慈善資本

朱恒鵬認(rèn)為，“確需轉(zhuǎn)變的”是國家采取了一種比較“含糊”的說法。據(jù)了解，為鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多早期社會資本辦的營利性民營醫(yī)院，可享受3年免稅期，免稅期結(jié)束后，部分醫(yī)院變更為非營利性醫(yī)院。但隨著金融資本大舉進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，資本必然考慮退出。

“金融資本進(jìn)入醫(yī)院的前提是醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)院，否則股東無法分紅，上市將無從談起，資本也就沒有了退出渠道。”一位醫(yī)療投資機(jī)構(gòu)人士向記者表示。

而事實上，關(guān)于這一點，“58號文”也留了口子：確需轉(zhuǎn)變的，需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)。

上述醫(yī)療投資機(jī)構(gòu)人士告訴記者，在投資實踐中，各地對于這個口子的操作，態(tài)度差異較大。在變更受阻的地方，政府的理由就是“58號文”。

近幾年，為了增加醫(yī)療資源供給，國家及地方陸續(xù)出臺了不少政策，鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制重組，但對改制后的醫(yī)院性質(zhì)也做了明確限制。

2012年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于有序開展部分公立醫(yī)院改制試點工作的若干意見》（也稱“46號文”，該文件為 “依申請公開”），里面提到“社會資本參與公立醫(yī)院改制的不得改變非營利性”。

2012年3月，《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》公布，提出在公立醫(yī)院資源豐富的城市，可引導(dǎo)社會資本參與部分公立醫(yī)院改制重組。鼓勵社會資本對部分公立醫(yī)院進(jìn)行多種形式的公益性投入，以合資合作方式參與改制的不得改變非營利性質(zhì)。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資人士看來，非營利性質(zhì)成為阻礙社會資本進(jìn)入的最大障礙。

“這個政策態(tài)度，令社會資本完全不敢參與公立醫(yī)院改制，因為社會資本不是慈善資本，有的社會資本愿意做慈善，而大多數(shù)社會資本就是逐利的。如果不能改為營利性醫(yī)院，社會資本就沒有逐利的合法性，更沒有退出渠道，再加上‘58號文’里面‘原則上非營利性不能變更為營利性’，社會資本很可能會被套牢在‘非營利性陷阱’。”一位風(fēng)投機(jī)構(gòu)人士向記者坦言，如果一廂情愿地把社會資本想象成慈善資本，毀滅資本的逐利沖動，最終社會資本辦醫(yī)只能受到資本的冷落。

對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，朱恒鵬認(rèn)為國家應(yīng)該開一個口子，未來可以允許非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)繳稅收的情況下，變更經(jīng)營性質(zhì)。

“自由選擇”經(jīng)營性質(zhì)

朱恒鵬介紹，在我國，公立醫(yī)院主要包括三種類型：一種是政府舉辦的醫(yī)院，絕大多數(shù)隸屬于衛(wèi)生主管部門，這其中還包括一部分專門服務(wù)于退伍軍人、傷殘軍人的醫(yī)院，但數(shù)量很少；第二種是數(shù)量龐大的國有企業(yè)舉辦的醫(yī)院；第三種是軍隊、武警舉辦的醫(yī)院。

企業(yè)醫(yī)院作為計劃經(jīng)濟(jì)時期企業(yè)辦社會的特殊產(chǎn)物，在油田、電力、航空、礦業(yè)、農(nóng)墾、軍工等眾多行業(yè)都存在。數(shù)據(jù)顯示，2003年開始改制時，全國有2萬多家企業(yè)醫(yī)院，占當(dāng)時全國衛(wèi)生資源40%的比例。

據(jù)記者了解，截止到目前，只有中石油、中石化、鐵路等系統(tǒng)醫(yī)院進(jìn)行了改制，國資委下屬的大部分國有企業(yè)醫(yī)院都沒有完成改制，比如冶金、航空、航天等系統(tǒng)。

已完成醫(yī)院改制的國有企業(yè)，改制模式各不相同，比如鐵路系統(tǒng)全部將醫(yī)院移交給地方政府，部分變?yōu)槭聵I(yè)單位；而中石化采取員工集體持股的方式，帶資分流。

在公立醫(yī)院中，國有企業(yè)醫(yī)院的地位舉足輕重。朱恒鵬認(rèn)為，在公立醫(yī)院改革中，國企醫(yī)院改制應(yīng)該扮演“先鋒角色”。“國企醫(yī)院職工沒有事業(yè)單位編制，改革阻力小，而政府舉辦的公立醫(yī)院因為有事業(yè)編制，改革阻力大。”

他表示，未來國資委下屬國有企業(yè)醫(yī)院改革的方向，一方面是政府接管，另一方面，如果政府不接管，將由企業(yè)自行決定改制模式。

“其他國有企業(yè)醫(yī)院改革或?qū)⒖贾惺闹茙зY分流的模式。”朱恒鵬說。

他認(rèn)為，國家應(yīng)該從政策層面鼓勵國有企業(yè)醫(yī)院改制。

“政府、企業(yè)、職工可以充分表達(dá)利益訴求，引導(dǎo)社會資本在參與國企醫(yī)院改制時可以自由選擇醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)。這其中，職工愿意持股可以持股，不愿意，可以獲得身份置換金。”朱恒鵬表示醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。

中央、地方對營利性、非營利性醫(yī)院的相關(guān)政策資料

《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》國辦發(fā)〔2010〕58號：

“完善非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更經(jīng)營性質(zhì)的相關(guān)政策。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確需轉(zhuǎn)變的，需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)；社會資本舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可提出申請并依法辦理變更手續(xù)。變更后，按規(guī)定分別執(zhí)行國家有關(guān)價格和稅收政策。”

《北京市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策的通知》京政辦發(fā)〔2012〕35號：

“加強(qiáng)社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)監(jiān)管。社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入所得除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展。社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更主體時，增值部分應(yīng)當(dāng)留在原非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。原則上不允許非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；確需轉(zhuǎn)變的，須經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)。社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)注銷時，其清算資產(chǎn)不得私分，土地由政府收回。”