對于五苓散證的認(rèn)識(shí)，多年來傷寒學(xué)界和方劑學(xué)界一直囿于“膀胱蓄水”說，以至于人們誤以為五苓散是中醫(yī)的“利尿劑”。本文擬根據(jù)《靈樞－本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”的論述，結(jié)合《傷寒論》五苓散原文，從方劑學(xué)的制方原理和臨床運(yùn)用角度，揭示五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)、組方特點(diǎn)、方后注原意等。

　　五苓散證并非”膀胱蓄水”之一端

　　膀胱蓄水，一般認(rèn)為是因太陽病汗不得法，表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能所致，其實(shí)這是對《傷寒論》71條的曲解。“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，指的是太陽表證發(fā)汗太過后會(huì)出現(xiàn)傷津與傷陽兩種變證。較之前者一時(shí)性胃津匱乏無需藥治而言，后者在表邪未解之微熱、脈浮基礎(chǔ)上，又有大汗傷陽之口渴、小便不利，就復(fù)雜多了。如何理解這種表里相應(yīng)的病理現(xiàn)象?《靈樞?本藏第四十七》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……腎合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，“視其外應(yīng)以知其內(nèi)臟，則知其病焉。”楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中曰：“腎以應(yīng)骨，骨應(yīng)三焦、膀胱，三焦、膀胱氣發(fā)腠理，故以腠理候三焦、醫(yī)學(xué)教育網(wǎng).搜集整理膀胱也。三焦之氣如霧漚溝瀆，與膀胱水腑是同，故合為一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛為候也。”以上說明，三焦、膀胱的病變亦可從相應(yīng)的腠理、皮毛反映出來，即察其外而知其內(nèi)?！秱摗?1條是從病機(jī)學(xué)角度論述太陽病發(fā)汗太過，還可損傷與腠理、皮毛相應(yīng)的三焦、膀胱陽氣。二腑氣化失司，水飲內(nèi)停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上輸于口舌。此小便不利與口渴并見之由來。

　　五苓散證的病機(jī)實(shí)質(zhì)是三焦氣化不利

　　五苓散證以小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動(dòng)悸、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮為臨床表現(xiàn)，從《傷寒論》條文分布來看，除71條外，五苓散尚主治“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者”(72條);“傷寒，汗出而渴者”(73條);“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆”等。其病機(jī)為三焦不利，氣不化津，津停不布，或兼外邪未解。蓋“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行&rdquo1473而“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也”。顯然，人體水液代謝是由脾、胃、肺、腎、膀胱、三焦等臟腑共同協(xié)作完成的復(fù)雜過程。如三焦不利，氣不化津，水濕(飲)內(nèi)停，不能下輸膀胱則小便不利，不能布津上承則渴欲飲水。因非真正津液不足，故雖煩渴欲飲，但飲水不多;而飲入之水，下無出路，內(nèi)失輸布，反致上逆，故水入即吐，水濕(飲)內(nèi)盛，流動(dòng)不居，動(dòng)于下焦則臍下動(dòng)悸，阻于中焦則心下痞，逆于胃中則吐涎沫，上凌肺氣則短氣而咳，上犯清陽則頭眩，下注大腸則為泄瀉，外溢肌膚則為水腫，舌苔白滑、脈緩為水濕(飲)內(nèi)盛之象，如兼太陽表邪未解，還可伴頭痛微熱、脈浮等。

　　由此可見，五苓散證的病機(jī)核心是三焦不能化氣布津，病位在三焦，而不僅是膀胱，病性有水濕(飲)停蓄某處與水津不布全身兩種。

　　五苓散功善化氣布津、分消水氣

　　五苓散針對三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停，水津不布，或兼外邪未解之病機(jī)，根據(jù)“三焦膀胱與腠理毫毛相應(yīng)”、水制在脾的病理生理特點(diǎn)，以淡滲利水為主，結(jié)合化氣布津、解肌發(fā)汗、實(shí)脾制水醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)搜集整理而組方。方中澤瀉直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕之力較強(qiáng)，重用為君。茯苓、豬苓甘淡滲利，增強(qiáng)利水滲濕之力，為臣。白術(shù)合茯苓健脾布津，且寓實(shí)脾制水之意;桂枝內(nèi)可通陽化氣，以恢復(fù)三焦、膀胱氣化功能，外能解肌發(fā)汗，“亦宜入治上焦藥”。綜觀全方，表里同治，三焦兼調(diào)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜.集整理，針對氣化不利、津停不布病機(jī)，發(fā)揮利水滲濕、化氣布津功效。其特色配伍有二：一是澤瀉、豬苓、茯苓配桂枝，化氣利水，分消水氣;二是白術(shù)、茯苓配桂枝，化氣布津，實(shí)脾制水。

　　五苓散方后注蘊(yùn)含深意

　　五苓散方后注云：“多飲暖水，汗出愈。”一般認(rèn)為，《傷寒論》示人服后當(dāng)飲暖水，以助發(fā)汗，使表邪從汗而解?？肌秱摗放c《金匱要略》所載五苓散，其方后均注明“多飲暖水，汗出愈”，仲景深意實(shí)非助發(fā)汗可以盡釋。因五苓散證主導(dǎo)病機(jī)不是表證，而是三焦氣化不利，水濕(飲)內(nèi)停。局部蓄水雖多，醫(yī)學(xué)教育.網(wǎng)搜集整理但輸布全身之津液卻相對不足?？虑佟秱畞硖K集?傷寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，可謂一語中的。因此，多飲暖水一方面助發(fā)汗解表，另一方面藉本方通陽化氣作用，以恢復(fù)三焦膀胱氣化功能。何以知三焦、膀胱氣化功能恢復(fù)－仲景以“汗出愈”為觀察指征，即多飲暖水后見到汗出，表明內(nèi)停之水濕已除，飲入之暖水已散布全身，外達(dá)皮毛。如此深意，當(dāng)細(xì)心領(lǐng)悟。