近日發(fā)布的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》提出，到2012年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格全科醫(yī)生的目標。按照這個標準，至少需要配置26.7萬～40.2萬名全科醫(yī)生，而目前我國在崗的全科醫(yī)生只有6萬人左右?？梢?，全科醫(yī)生制度的建立對我國醫(yī)療保健體系的發(fā)展以及醫(yī)學教育都是一次巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。全科醫(yī)生期望怎樣的工作狀態(tài)？衛(wèi)生專家又是如何看待這一制度的建立呢？從本期開始，編輯部將對這些話題進行持續(xù)關注。

　　培訓切莫“剃頭挑子一頭熱”

　　現(xiàn)在國內(nèi)全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑有三種：第一種是全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，這種途徑得到了衛(wèi)生部和教育部的認可，是與國內(nèi)18個專科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)并軌、與國際全科醫(yī)生培養(yǎng)接軌的畢業(yè)后教育培養(yǎng)途徑。此次國務院常務會議確定了全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的“5+3”模式，即前5年是臨床醫(yī)學本科教育，后3年是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。根據(jù)現(xiàn)有的實踐經(jīng)驗，后3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以再繼續(xù)分解為兩部分：在綜合醫(yī)院培訓約兩年半，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構培訓7個月。第二種途徑是崗位培訓，即?？飘厴I(yè)生或已經(jīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的醫(yī)務人員經(jīng)過一定學時的全科醫(yī)學課程培訓，經(jīng)省市衛(wèi)生行政主管部門考核授予全科醫(yī)生崗位培訓合格證書后，再承擔全科醫(yī)生的工作。第三種途徑是轉崗培訓，即從專科或其他專業(yè)轉崗的社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過全科理念、全科臨床基礎知識及全科醫(yī)療技能的培訓后成為全科醫(yī)生。但是針對后兩種培養(yǎng)途徑，目前國家并沒有建立統(tǒng)一的培訓標準和培訓細則。

　　可以說，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓是今后我國培養(yǎng)全科醫(yī)生的主要途徑，但是現(xiàn)在最關鍵的問題是，有多少醫(yī)學生愿意主動接受全科醫(yī)生規(guī)范化培訓？又有多少經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的學生能夠安心從事全科醫(yī)生工作？因為在很多醫(yī)學生的眼中，“工作繁重、上級行政部門不兼容、多根線穿一根針、待遇低下”早就是社區(qū)衛(wèi)生工作的代名詞。在我十幾年培養(yǎng)全科醫(yī)生的經(jīng)歷中，只有極少數(shù)的醫(yī)學生會在畢業(yè)后拋棄個人愛好，擔任全科醫(yī)生工作。3年規(guī)范化培訓結束后，人才幾乎流失了一半，即便是培訓后留在了社區(qū)工作，但時時想著跳槽的人不在少數(shù)。對于這種“剃頭挑子一頭熱”的現(xiàn)象，我覺得很遺憾。我認為，目前國家制定了統(tǒng)一的全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑，有標準、有政策，但這種體制比較適合經(jīng)濟發(fā)展較快的城市，并不適合于中西部欠發(fā)達地區(qū)。而且，一個合格的全科醫(yī)生不僅要接受規(guī)范的全科醫(yī)生繼續(xù)教育課程，更需要接受人生價值觀及思想、職業(yè)道德教育，培養(yǎng)救死扶傷的人道主義精神。

　　職稱評定問題也困擾著一些全科醫(yī)生。在社區(qū)衛(wèi)生服務起步之前，基層醫(yī)療機構如一級醫(yī)院、地段街道醫(yī)院，原則上不設正高職稱，最高職稱僅到副高。雖然國內(nèi)現(xiàn)在有少數(shù)幾個大城市開始進行全科醫(yī)生高級職稱的評定，但職稱晉升數(shù)量仍十分有限，比如一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構僅有1～2個正高職稱指標，無法滿足基層人才晉升的需求。（作者系北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任）

　　全科醫(yī)生質量是社區(qū)首診的關鍵

　　建立全科醫(yī)生制度為未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革打下了堅實的基礎。過去，有些地方比較強調建立?？?a href="http://pardusfixedincomebond.com/zhuyuanyishi/" target="_blank" title="住院醫(yī)師" class="hotLink" >住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，這對于提高醫(yī)院服務質量、規(guī)范住院醫(yī)師的培養(yǎng)，不失為一項重要的改革措施。但專科住院醫(yī)師的培養(yǎng)對于鼓勵患者下沉到社區(qū)、加強基層社區(qū)衛(wèi)生服務、做好分級醫(yī)療，并不能起到關鍵性的作用。眾所周知，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生質量不高，老百姓擔心治不好病，因此要建立社區(qū)首診制是非常困難的。而在建立社區(qū)首診制的過程中，除了醫(yī)保定點、報銷補償、費用結算和控制等政策影響外，全科醫(yī)生的質量問題是首先需要解決的。

　　在國外，全科醫(yī)生對各種常見疾病、老年病具有豐富的診療經(jīng)驗，在教育閱歷和薪酬方面一點也不亞于專科醫(yī)生。從某種意義來講，全科醫(yī)學也是?？漆t(yī)學的一種，只是在服務對象和服務病種上更為廣泛。

　　要建立全科醫(yī)生制度，不是一個簡單的培養(yǎng)問題，還牽涉到職稱晉升、工資待遇、技術標準、財政補貼等一系列問題。迄今為止，全國僅有半數(shù)醫(yī)學院校開設了《全科醫(yī)學》課程，具有正規(guī)全科醫(yī)學專業(yè)的院校更是寥寥無幾。因此，要求“到2012年每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生”，這個任務是非常艱巨的。國家提出全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的“5+3”模式，的確有利于保證全科醫(yī)生的培養(yǎng)質量，但是這種模式培養(yǎng)周期長，全科醫(yī)生付出多，如果不能保證全科醫(yī)生的待遇和地位，是沒有吸引力的，必須從制度上給予保障。從國外經(jīng)驗看，政府多以按人頭付費的方式給予全科醫(yī)生補償。全科醫(yī)生在診療過程中除收取少許處方費外，不再收取其他費用。由于全科醫(yī)生收入主要來源于通過提供服務得到的財政補助或健康保險償付費用，一定程度導致了全科醫(yī)生集中于人口密集的地區(qū)。因此，一些國家會對邊遠貧困地區(qū)的全科醫(yī)生給予特殊補貼和激勵政策。

　　我認為，全科醫(yī)生培養(yǎng)需要明確目標和大綱，統(tǒng)一編寫教材，這樣培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生才不會在質量上存在較大的差距。在培養(yǎng)中，要將全科醫(yī)學列入住院醫(yī)師制度培養(yǎng)的范疇中，或另辟途徑，通過?？漆t(yī)師的在職短期教育和培訓來完成。全科醫(yī)生接觸的是社區(qū)的人，不僅需要醫(yī)學知識，還需要具有社會工作經(jīng)驗。完美的溝通技巧、充分利用好人與人之間的無形“社會資本”，會有利于建立與居民互助、誠信、合作的關系。良好的工作環(huán)境也會讓全科醫(yī)生將社區(qū)當成自己的家，不妨建立以全科醫(yī)生名字命名的工作室，樹立其在居民心中的形象，在績效考核經(jīng)濟激勵的同時，注重思想激勵的作用。