降脂治療獲益明確

　　以膽固醇酯為主的脂質(zhì)成分在動(dòng)脈壁沉積，是動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理改變。藥物治療通過降低血液膽固醇水平，在一、二級(jí)預(yù)防中均顯示出不同程度改善患者長(zhǎng)期預(yù)后的效果。此外，風(fēng)險(xiǎn)越高的患者接受降脂治療獲益越明顯，且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅與血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。

　　對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的研究顯示，積極的他汀治療在降低LDL-C的同時(shí)，可顯著延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，并起到穩(wěn)定斑塊的作用。因此，目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦，心血管事件高危人群（如冠心病及其等危癥者）應(yīng)接受積極調(diào)脂治療，以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。然而，針對(duì)非急性冠脈綜合征（ACS）冠心?。ǚ€(wěn)定性冠心?。┗颊叩恼{(diào)脂治療并不盡如人意，臨床實(shí)踐與指南要求尚存較大差距，縮小這一差距無疑成為當(dāng)前冠心病調(diào)脂治療中亟待解決的問題。

　　指南推薦區(qū)分人群

　　目前，國(guó)內(nèi)外指南均對(duì)強(qiáng)化降脂的適用人群進(jìn)行了嚴(yán)格定義。2004年《美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組（NCEPATP）Ⅲ》補(bǔ)充報(bào)告指出，強(qiáng)化降脂人群為高危（冠心病和冠心病等危癥）與極高危人群（己知?jiǎng)用}粥樣硬化性心腦血管病，同時(shí)合并吸煙、糖尿病、代謝綜合征或ACS）。高危人群的治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜100mg/dl，但可選擇性地將LDL-C降低至70mg/dl（尤其對(duì)于極高?；颊撸?。對(duì)于高危和中等高危（10年冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)為10%-20%），推薦LDL-C至少降低30%-40%.2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》推薦，極高危（己知?jiǎng)用}粥樣硬化性心腦血管病合并糖尿病或ACS）人群的LDL-C治療目標(biāo)＜80mg/dl；高危人群（冠心病和冠心病等危癥），LDL-C治療目標(biāo)仍＜100mg/dl.上述兩部指南均不建議，中、低危人群接受強(qiáng)化調(diào)脂治療醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　血脂達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不甚理想

　　一項(xiàng)涉及歐洲8個(gè)國(guó)家的研究——EUROASPIRE調(diào)查，對(duì)8547例冠心病患者進(jìn)行了為期12年的隨訪，以監(jiān)測(cè)預(yù)防心血管病學(xué)在歐洲的實(shí)施情況。調(diào)查期間，患者他汀使用率從18%升至87%，根據(jù)2003年歐洲調(diào)脂治療指南的推薦，高?；颊呖偰懝檀迹═C）和LDL-C治療目標(biāo)分別為＜4.5mmol/L（170mg/dl）和＜2.5mmol/L（96mg/dl），在EUROASPIREⅠ、Ⅱ和Ⅲ調(diào)查中，TC治療達(dá)標(biāo)率分別為8.4%、28.7%和57.3%，LDL-C治療達(dá)標(biāo)率分別為4.6%、11.9%及52.5%，可見目前仍有接近50％的冠心病患者LDL-C水平尚未達(dá)標(biāo)。

　　我國(guó)自2004年1月至2006年2月對(duì)全國(guó)21家省部級(jí)醫(yī)院和6家地縣級(jí)醫(yī)院的2049例患者進(jìn)行了調(diào)查，其中80%為高危和極高?；颊?，68%合并冠心病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，84%使用他汀，75%合并高血壓，83%采用了飲食治療。根據(jù)ATPⅢ標(biāo)準(zhǔn)，上述患者LDL-C總達(dá)標(biāo)率為34%，低危、中危、中高危、高危和極高危組達(dá)標(biāo)率分別為85%、78%、61%、31%及22%.根據(jù)我國(guó)2007年成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)，患者LDL-C總達(dá)標(biāo)率為50%，低危、中危、高危和極高危組達(dá)標(biāo)率分別為91%、77%、49%和38%.從臨床用藥與LDL-C達(dá)標(biāo)的關(guān)系來看，他汀與其他調(diào)脂藥聯(lián)用的達(dá)標(biāo)率為57%，他汀單藥治療達(dá)標(biāo)率為35%，貝特類與煙酸類單藥達(dá)標(biāo)率分別為23%及24%.此外，大劑量他汀治療患者達(dá)標(biāo)率高，且女性達(dá)標(biāo)率低于男性。由此可見，我國(guó)住院冠心病患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不甚理想，尤其對(duì)于高危和極高危冠心病患者，似乎存在風(fēng)險(xiǎn)越高，治療達(dá)標(biāo)率越低的現(xiàn)象，這在很大程度上與高?；颊週DL-C治療目標(biāo)更低有關(guān)，也表明臨床醫(yī)生對(duì)高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化調(diào)脂的概念并未充分貫徹到臨床實(shí)踐中。需要指出的是，這項(xiàng)國(guó)內(nèi)調(diào)查涉及的醫(yī)院主要為國(guó)內(nèi)省部級(jí)醫(yī)院，因此所得結(jié)果可能不足以完全反映基層醫(yī)療單位對(duì)住院患者的治療情況，在基層醫(yī)療單位中患者LDL-C達(dá)標(biāo)率可能更低。

　　綜上所述，國(guó)內(nèi)外穩(wěn)定性冠心病患者的調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)率與指南要求差距明顯，即使在醫(yī)療資源充分豐富的國(guó)家，治療狀況也不令人滿意，而我國(guó)形勢(shì)更為嚴(yán)峻。我們應(yīng)在充分了解現(xiàn)狀的前提下，采取切實(shí)可行的措施，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)并普及高?；颊呓逃挥幸揽酷t(yī)生、患者、家屬及整個(gè)社會(huì)的共同努力，才能盡快提高冠心病患者血脂控制達(dá)標(biāo)率。