一、術(shù)前室性心律失常的治療

　　1.室性期前收縮

　　在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予急性治療：急性心肌缺血、重癥心衰、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的急性期前收縮、其他緊急情況（如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等）。治療采用Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮或索他洛爾。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別適用于有心功能不全的患者。索他洛爾的長(zhǎng)期療效還有待證實(shí)。治療的終點(diǎn)現(xiàn)在還在爭(zhēng)論，至少目前不強(qiáng)調(diào)24h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標(biāo)。但對(duì)于高危患者，減少?gòu)?fù)雜室性期前收縮的數(shù)目仍是可接受的目標(biāo)。

　　2.持續(xù)性室速

　　術(shù)前發(fā)生持續(xù)性室速容易引起心臟性猝死。治療除了及時(shí)糾正室速外還要積極去除引起室速的誘因。常見(jiàn)的誘因包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對(duì)室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。

　?。╨）終止室速

　　有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急（如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫）也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一。首劑靜脈用藥150mg，用5％葡萄糖稀釋?zhuān)?0 min注入。首劑用藥10-15 min后仍不見(jiàn)轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加15Omg靜脈注射，用法同前。利多卡因也常用，但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會(huì)加重心功能不全。

　?。?）預(yù)防復(fù)發(fā)

　　非可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。

　　3.室顫

　　室顫的病因有許多種，治療方法也不盡相同。術(shù)前的全面評(píng)估十分重要，往往錯(cuò)誤的治療源于錯(cuò)誤的診斷，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。分辨是單純心肌缺血引起的室速還是在先前心?；?a href="http://pardusfixedincomebond.com/jibing/xinjibing/" target="_blank" title="心肌病" class="hotLink" >心肌病基礎(chǔ)上發(fā)生的室速具有重要意義，因?yàn)閮烧叩闹委煼椒ú煌?。如果是?yán)重心肌缺血引起的室速，單純進(jìn)行再血管化治療就可解決問(wèn)題，如果既往的心肌損害是導(dǎo)致室速或室顫的原因，那么僅解決血供問(wèn)題就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了。

　　二、術(shù)中室性心律失常的預(yù)防與治療

　　1.減少誘因

　　手術(shù)對(duì)心臟的影響來(lái)自麻醉和手術(shù)操作兩方面，多數(shù)麻醉藥，尤其是全身麻醉藥，對(duì)循環(huán)和呼吸功能有抑制作用，已有病變的心肌耐受缺氧的能力較差，容易引起心律失常。因此，麻醉深度應(yīng)盡量平穩(wěn)，呼吸道要通暢，氣管插管輕快，吸氧，進(jìn)行心電、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

　　術(shù)后心律失常不少見(jiàn)，非心臟手術(shù)患者的心律失常大多數(shù)由非心臟原因引起，如疼痛、焦慮、貧血、發(fā)熱、感染、低血癥、低氧或高血壓、容量不足或過(guò)多、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，故其治療應(yīng)失去除上述引起心律失常的因素，而后再考慮用抗心律失常藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行處理，積極尋找誘因加以糾正，均可使心律失常得到控制。

　　2.體外循環(huán)的管理

　　體外循環(huán)（ECC）開(kāi)始行緩慢靜脈引流，使CVP 6-10mmH2O，逐漸增加灌注流量；避免ECC開(kāi)始時(shí)快速靜脈引流引起容量的急劇變化，使ECC過(guò)程平穩(wěn)，維持平均動(dòng)脈壓在60-70mmHg；降溫時(shí)水溫與血溫之差＜10℃，不宜過(guò)大，避免發(fā)生室顫。

　　3.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的應(yīng)用

　　心臟手術(shù)中由于主動(dòng)脈阻斷及開(kāi)放過(guò)程心肌出現(xiàn)再灌注損傷，同時(shí)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后炎性介質(zhì)的損傷和手術(shù)的直接損傷等，很容易出現(xiàn)心律失常。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortie balloon pump，IABP）的臨床應(yīng)用減少了左心室血液流出阻力。使左心室做功時(shí)的能量消耗減少，增加了心泵功能，抑制室性心律失常的發(fā)生，使很多發(fā)生室性心律失常的患者得到了有效的救治，死亡率明顯降低。使用IABP的標(biāo)準(zhǔn)是患者術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40％、縮短分?jǐn)?shù)（FS）＜20％，術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏＞30次／h，多形性室性早搏、成對(duì)室性早搏、R on T現(xiàn)象，則立即使用IABP.

　　4.惡性室性心律失常的治療

　?。╨）由室速引起的心搏驟停應(yīng)立即除顫，除顫后為穩(wěn)定心律靜脈應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮能有效的減少室速、室顫的復(fù)發(fā)，在心臟停搏搶救中胺碘酮也優(yōu)于利多卡因和普酰胺。

　?。?）由心肌缺血造成的無(wú)休止室速建議使用β阻滯劑和胺碘酮靜脈應(yīng)用。

　?。?）多形性室速風(fēng)暴建議靜脈給予β 阻滯劑作為首選。

　　（4）對(duì)于有復(fù)發(fā)和停搏依賴(lài)性的尖端扭轉(zhuǎn)室速，建議緊急起搏或永久起搏。