20世紀(jì)后期4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFC APS/TeXCAPS等5項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)被認(rèn)為在冠心病防治史上具有里程碑式的意義，其顯著特點(diǎn)就是通過(guò)應(yīng)用他汀類藥物大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C水平），可使冠心病死亡率、心血管事件發(fā)生率和致殘率明顯降低，并減少冠脈血運(yùn)重建的必要。從此，關(guān)于他汀治療改善心血管患者預(yù)后的研究不斷涌現(xiàn)。

　　本世紀(jì)初針對(duì)特定的高危人群的研究，將他汀的使用范圍推廣到糖尿病等冠心病的等危癥、老年冠心病以及高血壓等人群，同樣獲得了預(yù)后的改善。在此基礎(chǔ)上，近幾年相繼完成的AVERT、MIRACL、PROVE-IT等項(xiàng)研究結(jié)果，均顯示積極降脂治療，使LDL-C降至80mg/dL（2.Ommol/L）左右甚至更低，可使高?；驑O高危冠心病患者獲得更大的臨床益處，由此提出了強(qiáng)化治療的概念。2005年完成的TNT和IDEAL研究證實(shí)，更積極的他汀治療同祥可使已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者進(jìn)一步獲益。但應(yīng)指出，當(dāng)臨床實(shí)踐中應(yīng)用大規(guī)模試驗(yàn)的結(jié)果時(shí)，應(yīng)考慮效果與安全性之間的平衡，患者的經(jīng)濟(jì)情況和依從性。

　　由此可見，正是12年來(lái)堅(jiān)持他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化（As）的循證歷程，才使心血管界明確了LDL-C是調(diào)脂治療的主要靶目標(biāo)。2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》明確指出：對(duì)于冠心病或冠心病等危癥或估計(jì)10年發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性為10％-15%的患者，LDL-C的治療目標(biāo)值< 1OOmg/dL；對(duì)于急性冠脈綜合征或缺血性心臟病合并糖尿病這類極高?；颊?，治療目標(biāo)值應(yīng)<80mg/dL。

　　然而，即使在強(qiáng)化降LDL-C治療下，仍有部分主要CHD事件不能預(yù)防。在LDL-C正?；蛞呀抵琳５娜巳褐?，低的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ）的危害尤其突出。作為“好的膽固醇”，醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理目前已知HDL-C可將膽固醇從周圍組織（包括動(dòng)脈粥樣斑塊）轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，通過(guò)生成膽酸排出（膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)）；此外HDL-C還可抑制LDL的氧化以及抑制黏附因子的表達(dá)從而發(fā)揮抗As作用。

　　膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）是一種肝臟合成的血漿糖蛋白，在循環(huán)中大部與HDL結(jié)合。CETP基因缺陷的人群中，HDL-C水平較高，且冠心病風(fēng)險(xiǎn)較低。若使CETP活性降低30％可使HDL-C升高大于50％。這些發(fā)現(xiàn)激發(fā)起人們?cè)噲D應(yīng)用CETP抑制劑大幅度升高HDL-C而改善冠心病預(yù)后的欲望。然而，無(wú)論是以臨床事件為主要終點(diǎn)的大規(guī)模ILLU-MINATE研究，還是分別以頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度或冠脈粥樣斑塊體積為替代終點(diǎn)的RADIANCE-I或ILLUSTRATE研究，其結(jié)果卻令人失望。在這些研究中，盡管阿托伐他汀加用torcetrapib可以更有效升高HDL-C和降低LDL-C，但在ILLUMINATE研究中聯(lián)合治療組死亡人數(shù)較阿托伐他汀組多而提前終止，后兩個(gè)研究則表明，頸動(dòng)脈或冠脈粥樣硬化的進(jìn)程并沒(méi)有明顯減緩。

　　顯然，動(dòng)物試驗(yàn)不能醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理替代人體研究，先天基因缺陷與人工導(dǎo)致的基因異常的研究結(jié)果可能不一致。由于HDL-C的結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)比LDL-C復(fù)雜，升高HDL中的哪一種成分可能也十分重要。ADA專家委員會(huì)建議，對(duì)于低HDL-C，低LDL-C的低?；颊邞?yīng)首選貝特類藥物治療。低危的低LDL-C是指血脂指導(dǎo)建議中無(wú)需用藥物治療降低的LDL-C水平（< 130mg/dL）。

　　近年來(lái)有人提出非HDL-C可作為降脂治療的新靶標(biāo)。從理論上講，非HDL-C包括了LDL-C、Lp（a）、IDL-C和VLDL-C所有致AS脂蛋白，有簡(jiǎn)化之效。通過(guò)計(jì)算獲得的非-HDL，較復(fù)雜技術(shù)測(cè)定的載脂蛋白指標(biāo)毫不遜色，并節(jié)約成本。某些臨床流行病學(xué)研究結(jié)果也表明，普通人群長(zhǎng)期隨訪，non-HDL-C增加30mg/dL，CVD危險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)大于LDL-C增加相同水平所致的風(fēng)險(xiǎn)； non-HDL-C在預(yù)測(cè)女性CV事件方面比載脂蛋白更佳；醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)搜集整理non-HDL-C水平在預(yù)測(cè)糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)方面優(yōu)于LDL.目前未選擇non-HDL-C作為主要靶目標(biāo)的理由是：他汀降低LDL-C而減少CV事件是不爭(zhēng)事實(shí)；目前尚無(wú)足以改變膽固醇處理概念的強(qiáng)力資料；non-HDL-C可能主要適用于高TG血癥的患者。

　　盡管脂質(zhì)治療充滿著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，目前仍應(yīng)優(yōu)先降低LDL-C，非HDL-C是降LDL-C后的合理延伸，而以HDL-C為靶標(biāo)可能還需要一段漫長(zhǎng)的過(guò)程。