高血糖與高血壓、高膽固醇血癥被視為心血管系統(tǒng)最重要的三種危險因素。近二十余年來，大量確鑿的循證醫(yī)學研究證據(jù)有力論證了積極地降壓治療與他汀降膽固醇治療可以顯著改善冠心病及其高?；颊叩念A后。然而，在降糖治療與心血管獲益的研究歷程中我們卻經(jīng)歷了一次又一次的挫折。從1998年公布的UKPDS研究，到2008年報道的ACCORD、ADVANCE以及VADT試驗，均顯示嚴格控制2型糖尿病患者血糖水平不僅未能顯著降低大血管事件危險性，反而可能增加不良事件發(fā)生率。

　　正當我們倍感迷茫之際，于2008年底公布的UKPDS10年延長期隨訪結(jié)果給予我們重要啟示。該研究顯示，早期強化降糖治療對于糖尿病主要終點事件甚至心肌梗死與全因死亡率具有持續(xù)有益的影響。1998年UKPDS主體研究結(jié)束后，該研究受試者的繼續(xù)治療方案不再受原研究設計的約束，研究者繼續(xù)對存活的患者進行了十年的延長隨訪。結(jié)果顯示，原強化降糖組患者任何糖尿病終點降低9%（p=0.04），微血管事件減少了24%（p=0.001），心肌梗死減少15%（p=0.01），全因死亡率降低13%（p=0.007）。研究者認為無論主體試驗結(jié)束后患者繼續(xù)接受的降糖治療方案如何，研究期間的降糖治療的獲益可以持續(xù)存在并可能具有放大效應。綜合分析前述研究結(jié)果，多數(shù)學者認為早期干預、平穩(wěn)降糖、多重危險因素綜合防治可能是降低糖代謝異?；颊咝哪X血管事件危險性的關鍵措施。至此，2型糖尿病患者血糖管理的新理念正在逐漸形成并廣為接受。

　　然而，剛剛發(fā)表的一項薈萃分析卻得出頗具“誘惑力”的結(jié)論（Lancet2009；373：1765）。由RAY教授等完成的這項薈萃分析納入了UKPDS（34和33綜合數(shù)據(jù)）、PROACTIVE、ADVANCE、VADT以及ACCORD共5項隨機化對照試驗，涉及33040例受試者，比較強化降糖與標準降糖治療對死亡與心血管終點事件的影響。結(jié)果顯示，隨訪結(jié)束時強化治療組HbA1C水平較標準治療組降低0.9%，強化治療組心肌梗死發(fā)生率顯著降低17%，冠心病事件發(fā)生率顯著降低15%，腦卒中發(fā)生率與全因死亡率無統(tǒng)計學顯著性差異（附表）。

　　這一結(jié)果令人費解。眾所周知，本薈萃分析所納入的5項降糖治療試驗中，除ACCORD研究顯示強化降糖組患者死亡率顯著高于標準治療組外，其余4項研究中兩組患者的主要終點均未顯示出統(tǒng)計學顯著性差異。將數(shù)項陰性結(jié)果的研究匯總之后得出陽性結(jié)論即便符合數(shù)理統(tǒng)計學原理，但從臨床實踐層面而言卻是難以置信的。薈萃分析是對具有共同研究目的相互獨立的多個研究結(jié)果進行收集、合并及統(tǒng)計分析的方法，一般要求所納入的研究的實驗設計、受試者基線特征、干預措施、治療目標以及隨訪時間盡可能相同或相近。只有滿足上述要求，方能保證薈萃分析結(jié)論具有較好的可信度。由于UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT以及PROACTIVE研究中的受試人群特征、治療方案、隨訪時間等均有顯著不同，在很大程度上影響了這一薈萃分析結(jié)論的可靠性。

　　細致分析相關數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，這項薈萃分析之所以得出陽性結(jié)論，主要是由PROACTIVE研究數(shù)據(jù)所驅(qū)動的。PROACTIVE研究固然為我們提供過許多有價值的信息，但該試驗中受試者心力衰竭與水腫的發(fā)生率顯著高于心肌梗死與卒中的獲益人數(shù)（活性藥物治療組受益者只有58人次，但心衰卻多達115人次，水腫221人次），因此該研究結(jié)論始終充滿爭議，而以此驅(qū)動的陽性薈萃分析結(jié)論自然需要慎重對待。

　　基于上述分析可以認為，RAY教授所報道的這項薈萃分析結(jié)果雖然令人振奮，但并不能為強化降糖治療提供有價值的支持信息，更不會對目前的血糖管理理念產(chǎn)生影響。根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)以及相關指南要求，高度個體化的治療方案仍然是降糖治療的核心策略。對于較為年輕、糖尿病病程短、一般情況較好且無明顯大血管并發(fā)癥者，將HbA1C控制在7%以下是合理的；但對于心血管危險水平較高的患者、特別是已經(jīng)發(fā)生嚴重心血管疾病者，則應采取適當寬松的降糖治療策略。此外，所有無禁忌證的糖尿病患者均應積極控制血壓、應用他汀降膽固醇并應用抗血小板藥物。與此同時，我們還應著力探討更為安全合理的降糖治療方案，從而更為有效的改善2型糖尿病患者的心血管預后。